Depuis les années 1996, les tissus prothétiques ont fait leur apparition de façon sérieuse dans la prise en charge chirurgicale des prolapsus génitaux par la voie vaginale. Avec la multiplication des matériaux et des techniques de ces dernières années, il nous a paru nécessaire de faire le point afin que les chirurgiens aient une vision la plus objective possible de l’expérience des pionniers.

Nous avons fait une revue de la littérature référencée sur Medline/PubMed et sur Current Content de tous les travaux concernant les treillis synthétiques dans la chirurgie du prolapsus par voie vaginale. Nous avons distingués les treillis résorbables et non résorbables, puis dans cette dernière classe la plus importante, nous avons passé en revue les articles par catégories de textile non sans les avoir définis : le polypropylène avec ses différentes composition d’usinage, les polyesters, les treillis composites et un chapitre particulier pour les kits prothétiques d’insertion.

Les prothèses résorbables ont fait l’objet de 2 essais randomisés qui ne retrouvent pas de meilleurs résultats que la simple plicature dont on connaît le taux de récidive important.

Pour les treillis en polypropylène, le Marlex^® a fait l’objet de 6 études qui montrent un taux élevé de guérison à 1 an mais également un taux d’érosion atteignant 25 %. L’utilisation de l’Atrium^® est mentionnée dans 3 études avec un taux de récidive de 6 à 12 % et le taux d’érosion flirtant avec les 20 %. Le Prolène^® et le Gynemesh^® ont fait l’objet de la majorité des études. Dix-sept auteurs rapportent leur expérience dans des études la plus part du temps rétrospectives avec des taux de récidives de moins de 10 % et un recul dépassant rarement les 2 ans. Les treillis ont des tailles et des formes parfois fantaisistes ce qui rend difficile toute comparaison. Le taux d’érosion est également variable pouvant atteindre 45 % ce qui montre également qu’il sera nécessaire d’instaurer une sémantique précise dans ce qui est appelé érosion. Ce n’est que depuis ces dernières années que les auteurs s’intéressent au retentissement des renforts prothétiques sur la qualité de vie et la vie sexuelle. On note généralement une amélioration de la fonction défécatoire mais le taux de dyspareunies atteindrait jusque 60 %. Là encore, une graduation des phénomènes de rétraction prothétique devra être précisée. Dans le but d’une amélioration de ces phénomènes, le Prolène^® soft utilisé récemment par quelques auteurs ne semble pas à la hauteur de ses espérances. Depuis les années 2005, sont apparus des treillis de polypropylène prédécoupés avec kit d’insertion. Seul actuellement le kit Prolift^® fait l’objet d’un suivi prospectif de plus de 100 cas avec évaluation régulière dans le temps. Le Surgipro^® a été utilisé de façon sporadique sur des petites séries, sans recul permettant de juger de son intérêt. Les polyesters (Mersilène^® et Pariétex^®) sont présentés par 3 auteurs qui les jugent intéressant, mais leurs papiers restent vagues sur les résultats et les complications. Le polytétrafluoroethylène n’est retrouvé dans aucune étude par voie vaginale probablement à cause de la mauvaise tolérance des bandelettes sous urétrales par la même voie. Pour les treillis composites, le Vypro^® a été utilisé par quatre auteurs qui ont notés environ 10 % d’érosion, mais le suivi est trop court pour en tirer des conclusions quant aux résultats anatomiques et fonctionnels. Des treillis enduits de stimulants à la cicatrisation, préconisés dans la cure de prolapsus par voie vaginale, seules deux études sont publiées. Il s’agit d’un polypropylène enduit de collagène, le Pelvitex^® et d’un composite polyester polyglactine 910. Le taux de dyspareunie varie de 14 à 24 %. Quant aux autres composites anti-adhérents chimiques ou antiseptiques, pourtant proposés pour la voie basse, ils n’ont fait l’objet d’aucune étude.

Il ressort de ce travail, un manque d’études sérieuses à la fois prospectives et randomisées, qu’il est difficile de dégager l’intérêt des treillis synthétiques tant les techniques manquent de standardisation. Cette chirurgie assistée de ces matériaux n’est actuellement pas validée. Si des preuves commencent à se faire jour sur la diminution des récidives pour les prolapsus du compartiment antérieur, le taux de complications et le manque de renseignements sur la qualité de vie des patientes sont encore inacceptables pour une chirurgie fonctionnelle. Les auteurs sont encore réservés sur l’utilisation à tout vent des prothèses synthétiques.

Un chapitre spécial est détaillé en annexe sur les complications postopératoires. Ces nouvelles complications spécifiques appellent à une nouvelle sémiologie, avec une classification en 4 types et sous-types, proposée par les auteurs. Type 1 : les défauts de cicatrisation. Type 2 : l’infection de l’implant. Type 3 : la rétraction prothétique. Type 4 : les érosions. Les auteurs détaillent la symptomatologie de ces 4 types ainsi que la prévention et le traitement de ces complications.

Since 1996, prosthetic meshes have become increasingly popular for transvaginal surgical cure of genital prolapse. In light of the growing number of proposed techniques and materials we reviewed the experience of the pioneers in order to provide surgeons with the most objective information available.

We reviewed the literature indexed in Meline/PubMed and Current Contents retaining all work concerning resorbable and non-resorbable meshes. For the larger class of non-resorbable meshes we also reviewed articles by category of material, each type of mesh being carefully defined: different compositions of polypropylene, polyester, composite meshes and also insertion kits.

Resorbable meshes were evaluated in two randomized studies which did not demonstrate better results than with simple folding known to have a high rate of recurrence.

For polypropylene meshes, Marlex^® was studied in six trials which demonstrated a high rate of cure at one year but also a high rate of erosion which reached 25%. Use of Atrium^® was mentioned in three studies with a 6 to 12% recurrence rate and an erosion rate nearly reaching 20%. The majority of studies used Prolene^® and Gynemesh^®. Seventeen authors reported their experience, generally reviewing retrospective series, with recurrence rates of less than 10% for follow-up periods rarely greater than two years. A large variety of forms and sizes have been used, hindering comparisons. The rate of erosion was also quite variable, as high as 45%, demonstrating the need for a precise definition of erosion. Only recently have authors shown interest in the impact of prosthetic meshes on quality of life and sexual activity. An improvement is generally noted for defecation but the rate of dyspareunia has reached as high as 60%. Here again grades of prosthetic retraction should be better defined. Proposed to improve these phenomena, soft Prolene^® recently used by several authors does not appear to fulfil expectations. Since 2005, several precut polypropylene meshes have been proposed with an insertion kit. The Prolift^® kit has been followed prospectively in 100 patients undergoing regular surveillance. Surgipro^® has been used sporadically in small series but follow-up is still too short for proper assessment. Polyester meshes (Mersilene^® and Paritex^®) have been presented by three authors who have found them useful but reports have been vague concerning results and complications. Polytetrafluoroethylene has not been evaluated for transvaginal surgery, probably because of the poor tolerance of suburetral bands. For composite meshes, Vypro^® has been used by four authors who noted about 10% erosion but with a short follow-up insufficient to draw conclusions about the functional and anatomic outcome. Surfaced meshes, advocated for transvaginal treatments, have been studied in only two reports. Plevitex^® is a polypropylene mesh coated with collagen; another polyester composite with polyglactin 910. The rate of dyspareunia varied from 14 to 24%. Other composites with antiadherents or antiseptics are also proposed for transvaginal insertion but have not been studied.

This work demonstrated the lack of sufficient evidence from prospective randomized trials and the lack of standardized techniques to draw any definite conclusions. While evidence is being accumulated on the lower rate of recurrence for anterior compartment prolapse, the lack of data on the rate of complications and patient quality of life is unacceptable for this functional surgery. We still have reservations about widespread use of synthetic meshes.

A special chapter is detailed in appendix on post-operative complications. These new specific complications call to a new semiology, with a classification in 4 types and under-types, proposed by authors. Type 1: defects of healing. Type 2: the infection of the graft. Type 3: the shrinkage of the mesh. Type 4: erosions. Authors detail the symptoms of these 4 types as well as the prevention and the treatment of these complications.