La paralysie brachiale du nouveau-né (PBNN) est une complication néonatale rare (environ 1 pour 1 000 accouchements) souvent réversible, parfois permanente et tendant presque toujours à une demande de réparation du dommage pour faute médicale, condition d’indemnisation souvent retenue par les juges sur la foi d’expertises « accablantes ».

En effet, depuis 1874 où Erb décrivit la PBNN comme résultant d’une traction excessive sur la tête fœtale pour résoudre une dystocie des épaules (DDE), ce mécanisme a été considéré comme certain et exclusif, établissant que la PBNN résulte presque obligatoirement d’une faute de l’obstétricien ou de la sage-femme.

Les données sur la jurisprudence récente (11 dossiers en appel sur le site LegiFrance) atténuent cette notion car elles ne confirment qu’1 fois sur deux la notion de faute professionnelle et de plus, dans une série personnelle de cinq dossiers soumis pour avis ou expertise, nous n’avons retrouvé qu’un cas où la faute professionnelle est très probable, ceci à la lumière des notions pathogéniques modernes.

Pathogénie et implications médico-légales. 1) La traction excessive sur la tête fœtale : est incriminée à juste raison en cas de DDE authentique associée à des ecchymoses sur l’hémiface correspondant au côté du plexus atteint (signalons que la traction modérée et surtout lente est autorisée). La posture maternelle en hyperflexion, la pression sus-pubienne sur l’épaule antérieure fœtale, les manœuvres de Letellier et de Jacquemier ne sont pas théoriquement responsables de PBNN mais parfois de fracture humérale ou claviculaire. 2) La propulsion entravée d’une épaule fœtale est le mécanisme le plus souvent en cause. Il survient avec ou sans DDE (plus de la moitié des PBNN) par étirement plexique au cours d’une expulsion violente et rapide, avant même que la tête fœtale ne se dégage, du fait de l’accrochage transitoire d’une épaule (souvent postérieure) à la margelle du détroit supérieur pelvien. Il n’y a aucune responsabilité médicale. 3) L’étirement plexique chronique in utero par contrainte positionnelle souvent associée à d’autres anomalies morphologiques fœtale ou utérine est évoqué sur la notion d’un accouchement totalement spontané (ce que des experts ont souvent du mal à admettre). L’électromyographie néonatale précoce atteste d‘une atteinte antérieure à l‘accouchement, bien entendu sans aucune responsabilité médicale.

Recommandations en cas de PBNN. 1) À visée préventive : — césarienne prophylactique si notion de macrosomie associée à un diabète maternel — jamais de tractions violentes sur la tête fœtale — connaissance et maîtrise parfaites des diverses manoeuvres pour corriger une DDE. 2) En cas de PBNN, noter sur le dossier : le délai entre la sortie de la tête et la sortie du reste du corps, la nécessité ou non d’une incision périnéale, la force et la durée des tractions initiales, la séquence et la durée des manoeuvres effectuées en vue de réduire une DDE. Enfin, il faudra préciser le personnel présent ayant participé à l‘accouchement, rédiger avec lui un compte-rendu objectif et donner des explications loyales aux parents.