Dans la prise en charge du kératocône avancé, la greffe de cornée est indiquée avec la technique de kératoplastie lamellaire antérieure profonde pré-descemétique comme référence. Les progrès des lasers femtosecondes ont amélioré la sécurité et la reproductibilité des découpes cornéennes dans le domaine de la chirurgie réfractive, et leur utilisation dans les kératoplasties lamellaires antérieures profondes semble apporter les mêmes bénéfices avec une amélioration par rapport à la technique manuelle. Nous proposons dans notre étude rétrospective la comparaison des résultats fonctionnels et anatomiques de patients opérés d’une kératoplastie lamellaire antérieure profonde assistée au laser femtoseconde versus trépanation manuelle pour kératocône de stade 4 dans la classification de Krumeich. Il s’agit d’une étude rétrospective incluant les patients atteints de kératocône stade 4, et opérés entre novembre 2012 et novembre 2015 au centre hospitalier universitaire de Nantes par KLAP assistée au laser femtoseconde comparé à un groupe de patients opérés à la même période d’une KLAP avec dissection manuelle, et appariés sur l’âge à la greffe et la kératométrie maximale. Nous avons évalué l’acuité visuelle, la pachymétrie, la densité des cellules endothéliales en microscopie spéculaire, et la kératométrie en préopératoire, et à 4 mois, 8 mois et 12 mois postopératoires. Les paramètres laser utilisés et la survenue d’une complication peropératoire ont été relevés. Dix-neuf patients ont été opérés avec une KLAP assistée au laser femtoseconde, 6 femmes et 12 hommes d’âge moyen 30,2±10,8 ans lors de la greffe et appariés à un groupe de 17 patients opérés de KLAP manuelle. En préopératoire, l’acuité visuelle moyenne était de 0,90 logMAR dans le groupe KLAP femto versus 0,89 dans le groupe KLAP manuelle sans différence statistiquement significative (p=0,96). Les 2 groupes étaient comparables en termes d’âge, de kératométrie moyenne, de pachymétrie et de densité cellulaire endothéliale préopératoires. L’acuité visuelle moyenne postopératoire était de 0,27, 0,26, et 0,14 logMAR pour le groupe KLAP assistée au femtoseconde versus 0,27 ; 0,17 et 0,25 dans le groupe KLAP manuelle à respectivement 4, 8 et 12 mois de suivi sans différence statistiquement significative. En postopératoire à 4, 8 et 12 mois, la pachymétrie moyenne était comparable entre les 2 groupes et le compte cellulaire endothélial moyen était de 2390 cellules/mm² pour le groupe KLAP femtoseconde et 2531 cellules/mm² pour le groupe technique manuelle à 12 mois du suivi sans différence statistiquement significative (p=0,5726). Le taux de microperforations descemétiques peropératoire était faible et comparable entre les 2 groupes. Notre étude permet un suivi sur 12 mois avec évaluation de la qualité de la récupération visuelle, du résultat anatomique et de la sécurité endothéliale d’une série de 19 KLAP assistées au laser femtoseconde sans retrouver de différence par rapport à la trépanation manuelle. Le laser femtoseconde permet d’augmenter la reproductibilité de la procédure de kératoplastie lamellaire profonde sans augmentation du nombre d’évènements indésirables per procédure. Le laser femtoseconde semble apporter une amélioration dans la technique de kératoplastie lamellaire profonde, et des évolutions futures peuvent encore améliorer la prédictibilité de la technique de KLAP. Une étude médico-économique serait intéressante pour évaluer le rapport coût-efficacité de la KLAP femto-assistée.

The management of severe keratoconus requires corneal transplantation, for which the gold standard is deep anterior lamellar keratoplasty (DALK), preserving the healthy Descemet's membrane and endothelium. The safety and reproducibility of corneal cuts have been improved by the evolution of femtosecond lasers in refractive surgery, and femtosecond laser in DALK would seem to provide the same advantages over the manual method. In our retrospective study, we compare functional and anatomical results of femtosecond assisted DALK versus manual trephination DALK in patients with keratoconus in stage 4 of the Krumeich classification. It is a retrospective study including all patients with stage 4 keratoconus who underwent femtosecond laser assisted DALK between November 2012 and November 2015 in Nantes hospital. We compared those patients to a group of patients who underwent manual DALK in the same period, paired by age and maximal keratometry. We assessed visual acuity, pachymetry, endothelial cell density (specular microscopy), and keratometry before surgery and at 4, 8 and 12 months of follow-up. Laser settings and intraoperative complications were recorded. Nineteen patients underwent surgery by femtosecond assisted DALK, 6 women and 12 men with average age 30.2±10.8 years at transplantation. They were paired with a group of 17 patients who underwent manual DALK in order to compare results. Before surgery, mean visual acuity in the femtosecond group was 0.90 logMAR versus 0.89 logMAR in the manual group, showing no statistically significant difference (P=0.96). Both groups were similar in terms of preoperative age, mean keratometry, pachymetry and endothelial cell density. Average visual acuity post-surgery was 0.27, 0.26; and 0.14 logMAR for femtosecond DALK versus 0.27, 0.17 et 0.25 for manual DALK at 4, 8 and 12 months follow-up, respectively showing no statistically significant difference. After surgery, at 4, 8 and 12 months, mean pachymetry was similar in both groups, and average endothelial cell density was 2390 cells/mm² in femtoDALK versus 2531 cells/mm² in manual DALK at 12 months of follow-up, showing no statistically significant difference (P=0.5726). The rate of Descemet's membrane microperforations during the procedure was low and similar for both groups. Our study allows for a 12 month follow-up, with assessment of visual recovery, anatomical result and endothelial safety in a sample of 19 femtosecond laser assisted DALK with no statistical significant difference versus the manual trephination group. Femtosecond laser allows for increased reproducibility of the DALK procedure without reducing adverse effects during surgery. Femtosecond laser seems to improve the technique of the DALK procedure, and future developments could improve the reproducibility of DALK even further. A medical economics study would be necessary to determine the cost effectiveness of femtosecond laser assisted DALK.