À partir de l’analyse et de l’harmonisation des pratiques professionnelles pour le comptage des textiles en salle d’opération, l’équipe des Ibode du Centre hospitalier universitaire de Montpellier (34) a engagé une démarche élargie de gestion de ce risque clinique, en collaboration avec les équipes de chirurgie digestive.

Cette réflexion collégiale a permis de s’approprier la méthodologie de gestion des risques en pré-, per- et postopératoire, de modifier les représentations mais aussi les comportements des professionnels de santé.

Les résultats ont montré la prédominance des facteurs humains et organisationnels dans la survenue de cet évènement indésirable grave qu’est l’oubli de textile.

Based on the analysis and the harmonisation of professional practices relating to the counting of textiles in the operating theatre, the team of theatre nurses of Montpellier university hospital undertook a study of the management of this clinical risk, in collaboration with the digestive surgical teams. This collaborative approach made it possible to appropriate the methodology of the management of risks in the pre-, peri- and post-operative phases, to change the representations as well as the behaviour of health professionals. The results showed the predominance of human and organisational factors in the occurrence of a textile being forgotten, a serious adverse event.