La bonne réalisation du groupage sanguin est un élément essentiel de la sécurité transfusionnelle. En 2017 nous avons observé 3 signalements de dossier « Discordance de groupage avec l’antériorité du patient ». Ces anomalies sont notifiées au service d’hémovigilance par les laboratoires via un formulaire spécifique ou plus récemment selon le mode de signalement des non-conformités (SWAN-ETS). Dans un cas, l’enquête a révélé une erreur de patient prélevé en 1990 sur une détermination, tandis que les 3 prélèvements de 2017 correspondaient au bon patient. Les 2 autres cas sont intervenus en 2017 sur le même établissement.

En 2016, c’est 12 signalements de discordance «̊historique/antériorité̊» ayant donné lieu à 6 Fiches d’incident grave (FIG) de la chaîne transfusionnelle. Des discordances de groupe-phénotype ont entraîné des signalements sans FIG̊(6) : limite de méthode̊(1), erreur de groupage sur l’antériorité̊(3), usurpation d’identité̊(1), dossier en attente de FIG si récurrence̊(1).

Dans le cas de la création de FIG̊:

–̊la nature de l’incident est le «̊non-respect̊» des règles de groupage sanguin̊: erreur d’étiquetage, erreur de patient prélevé, interruption de tâche, erreur de classement des étiquettes dans le dossier, sélection d’homonyme à l’admission̊;

–̊la défaillance est le non-respect des règles de groupage sanguin̊;

–̊la mesure corrective̊: nouveau prélèvement et annulation du résultat ne correspondant pas au patient̊;

–̊les mesures préventives intègrent réunions d’information, sensibilisation et rappel des bonnes pratiques.

La notification, l’enquête et le retour d’expérience sont nécessaires pour une vigilance tout au long de l’acte transfusionnel.