Propos. - L'arythmie complète par fibrillation atriale non valvulaire (AC/FA) permanente concerne plus de 10 % de la population âgée de plus de 75 ans et serait responsable de plus de 30 % des accidents vasculaires cérébraux ischémiques. Le problème de l'anticoagulation se pose dans deux contextes : en prévention primaire ou secondaire d'un accident vasculaire cérébral, et en phase aiguë d'un tel accident.

Actualités et points forts. - Au-delà de 75 ans, les patients en AC/FA sont à risque élevé d'accident vasculaire cérébral ischémique (> 8 % par an). Toutes les études ont prouvé le bénéfice d'une prévention primaire ou secondaire par antivitamine K (AVK) avec un INR compris entre 2 et 3 (réduction du risque relatif : 68 %), à l'inverse de l'aspirine dont l'efficacité n'est pas démontrée dans cette population âgée. En cas de survenue d'un AVC ischémique chez un patient en AC/FA, il n'est actuellement pas recommandé de prescrire dans les premières heures une anticoagulation par héparine non fractionnée ou de bas poids moléculaire à dose curative. La prévention de la maladie thromboembolique est, bien sûr, quant à elle, indispensable.

Perspective et projets. - Actuellement, à peine 30 % des patients de plus de 75 ans en AC/FA chronique seraient traités par anticoagulant, le risque du traitement étant le plus souvent considéré comme trop important par rapport au bénéfice escompté. Il faudrait réfléchir à une évaluation plus objective de la réalité du rapport bénéfice/risque pour un patient donné.

Purpose. - More than 10% of the population over 75 years old is concerned by non valvular permanent atrial fibrillation which is responsible for at least 30% of ischemic strokes. The indication of an anticoagulant therapy is discussed in two different situations: primary or secondary prevention of stroke and acute phase of stroke.

Current knowledge and key points. - Patients over 75 years old have a high risk of stroke (> 8% year). All the studies have demonstrated the benefit of a primary or secondary prevention by antivitamin K with an INR between 2 and 3 (reduction of the relative risk of about 68%). Conversely, the efficacy of aspirin has not been proven in this population of elderly patients.

Once stroke has occurred, it is not recommended to initiate an anticoagulation (unfractioned or low molecular weight heparin) within the first hours. Prevention of venous thrombosis remains necessary.

Future prospects and projects. - Currently, less than 30% of the patients older than 75 years are given anticoagulation, the risk of the treatment being probably overestimated. The risk benefit ratio should be evaluated more properly for a given patient.