Une activité de pharmacie clinique a été déployée depuis février 2016 dans le service de réanimation polyvalente (23 lits de réanimation et 16 lits de surveillance continue). Le pharmacien est présent 3 matinées par semaine (staffs et visites médicales) ; il constitue un lien service/pharmacie et interservices (conciliation de traitements lors des transferts). En réalisant des interventions pharmaceutiques (IP), il vise à optimiser la prise en charge médicamenteuse des patients et réguler les dépenses associées. Cette étude est un bilan à un an de l’impact du pharmacien clinicien sur l’utilisation des anti-infectieux, médicaments particulièrement prescrits en réanimation.

Toutes les IP réalisées par le pharmacien, entre le 01/02/2016 et le 10/02/2017, ont été enregistrées dans l’outil act-IP^© de la Société française de pharmacie clinique. Pour chaque IP étaient renseignés : le(s) médicament(s), le type de problème, le type d’intervention, l’acceptation ou non par le prescripteur. Les référentiels utilisés étaient les résumés des caractéristiques des produits, les recommandations locales, nationales et européennes (sociétés savantes et autorités de santé).

Sur les 536 IP réalisées, 165 (30,7 %) impliquaient un anti-infectieux (146 antibiotiques, 5 antiviraux, 4 vaccins, 3 antiparasitaires). La répartition des types de problèmes détectés était : 25 (15 %) non-conformité aux consensus, 24 (14,5 %) interactions médicamenteuses, 23 (14 %) possibilités d’une autre voie moins coûteuse à efficacité équivalente, 19 (11,5 %) posologies supra-thérapeutiques, 18 (11 %) posologies infra-thérapeutiques, 18 (11 %) plans de prises inadaptés (durée de perfusion, interactions avec la nutrition, répartition des prises…), 18 (11 %) indications non traitées, 8 (5 %) monitorages à suivre et 12 (7 %) autres. Sur l’ensemble de ces IP, 158 (95,8 %) ont été acceptées par les médecins et ont abouti à 38 (24 %) adaptations posologiques, 34 (21,5 %) optimisations des modalités d’administration, 28 (17,5 %) substitutions, 23 (14,5 %) modifications de voie intraveineuse en voie orale, 16 (10 %) ajouts de médicaments, 10 (6,5 %) monitorages et 9 (5,5 %) arrêts de traitement.

Afin d’optimiser l’administration des antibiotiques intraveineux, une mise à jour des protocoles du service a été proposée, notamment pour les bêta-lactamines en perfusion prolongée ou continue. Un groupe de travail pluridisciplinaire piloté par le pharmacien a été constitué. Ces travaux seront déployés au niveau du réseau régional d’infectiologie avec le groupe pharmaciens créé depuis 2014. Ce bilan met en évidence l’intérêt du pharmacien clinicien en réanimation dans l’optimisation des traitements anti-infectieux. Des études complémentaires sont en cours afin d’évaluer plus précisément l’impact clinique et économique de ces activités.