La morphine est couramment utilisée dans la prise en charge hospitalière de la crise vaso-occlusive (CVO) des patients atteints d’un syndrome drépanocytaire majeur (SDM) [1Habibi A., et al. French guidelines for the management of adult sickle cell disease: 2015update Rev Med Interne 2015 ;  36 (5 Suppl. 1) : [5S3-5S84].

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Des cas d’insuffisance corticotrope induite par la morphine ont été rapportés par plusieurs auteurs, notamment en oncologie [2Rony D., et al. Association between serum cortisol and testosterone levels, opioid therapy, and symptom distress in patients with advanced cancer J Pain Symptom Manage 2011 ;  41 (4) : 788-795

Cliquez ici pour aller à la section Références] ; la morphine serait responsable d’un rétrocontrôle négatif au niveau hypothalamo-hypophysaire via l’activation de son récepteur μ [3Pende A., et al. Evaluation of the effects induced by four opiate drugs, with different affinities to opioid receptor subtypes, on anterior pituitary LH, TSH, PRL and GH secretion and on cortisol secretion in normal men Biomed Pharmacother 1986 ;  40 (5) : 178-182

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L’impact potentiel de la morphine sur l’axe corticotrope au cours de la CVO chez le patient drépanocytaire n’est cependant pas connu. Nous rapportons ici notre expérience et la découverte d’une insuffisance corticotrope chez des patients drépanocytaires hospitalisés pour CVO ou syndrome thoracique aigu (STA) et traités par morphine.

Cette étude exploratoire, prospective et monocentrique, a été menée d’avril à décembre 2016. Ont été inclus les patients adultes avec un SDM, hospitalisés pour CVO ou STA et traités par morphine en intraveineux. Une 1re phase de l’étude a concerné des patients pour lesquels une hypotension (définie par une pression artérielle (PA) systolique<90mmHg et/ou diastolique<60mmHg) a été observée au cours de leur hospitalisation et ce en l’absence de cause évidente. En guise de groupe témoin, une 2nde phase a concerné des patients sans signe clinique d’insuffisance corticotrope. Chez l’ensemble de ces patients, un dosage du cortisol plasmatique et de l’Adréno cortico-trophin hormone (ACTH) était réalisé à 8heures. Le diagnostic d’insuffisance corticotrope était retenu si le taux de cortisol était inférieur à 140 nmol/L avec un taux d’ACTH inférieur à 8ng/L et une supplémentation par hydrocortisone était débutée. À chaque fois que cela était possible, les patients avec insuffisance corticotrope étaient revus à distance de l’hospitalisation et de l’exposition à la morphine pour réaliser un test de stimulation à l’ACTH, ainsi qu’une IRM hypophysaire.

Vingt-sept patients, d’âge médian 30 ans (18–43), suivis pour un SDM homozygote SS (25) ou hétérozygote composite SC (2), hospitalisés pour CVO (22) ou STA (5) ont été inclus. Aucune exposition cortisonique préalable n’était rapportée ; 6 patients avaient une hémochromatose post transfusionnelle sous traitement chélateur. Dans le groupe de patients hypotendus (n=15 ; médiane PA 92/49mmHg), 14 patients (93 %) avaient une insuffisance corticotrope (médiane cortisol 50 nmol/L, Q1–Q3 34–90 ; médiane ACTH 4,1ng/L, Q1–Q3 2,2–7,9). Dans le groupe asymptomatique (n=12 ; médiane PA 115/65mmHg), une insuffisance corticotrope (médiane cortisol 51 nmol/L, Q1–Q3 40–75 ; médiane ACTH 7,3ng/L, Q1–Q3 4,6–11,3) était objectivée chez 4 patients (33 %). La consommation médiane de morphine au cours des 24heures précédant le dosage hormonal était de 58mg [30–68] dans le groupe de patients hypotendus et de 35mg [23–49] dans le groupe asymptomatique. Parmi les patients avec une insuffisance corticotrope (n=18), le test de stimulation à l’ACTH, réalisé à distance de l’hospitalisation chez seulement 5 patients, était normal et permettait l’arrêt de la supplémentation en hydrocortisone ; l’IRM hypophysaire, réalisée chez 4 patients, était sans anomalie décrite.

Dans cette étude préliminaire, nous avons objectivé une insuffisance corticotrope chez un nombre important de patients drépanocytaires traités par morphine lors d’une CVO ou d’un STA, et ce même chez des patients sans signe clinique apparent d’insuffisance corticotrope. Ces données devront être confirmées et précisées au travers d’une étude prospective cas/témoin portant sur un grand nombre de patients et l’impact d’un traitement substitutif par hydrocortisone sur l’évolution (durée, intensité) de la CVO devra être évalué.