Une patiente de 55 ans non fumeuse présentait une exophtalmie gauche de grade 2 avec diplopie, s’aggravant depuis deux mois.

L’IRM orbitaire montrait une augmentation de volume des droits internes supérieur et inférieur et un aspect infiltré de la graisse orbitaire avec prise de gadolinium.

Dans ses antécédents on retrouvait une thyroïdite de Hashimoto avec des anti-TPO positifs et des hormones thyroïdiennes actuellement normales. Il n’y avait aucun argument pour une maladie de Basedow, les TRAK étaient négatifs. Des causes tumorales, infectieuse et un syndrome d’hyper IgG4 étaient exclues. Le diagnostic d’ophtalmopathie dysthyroïdienne(OD) était donc retenu. Le score d’activité clinique selon l’EUGOGO (European Group on Grave's Ophthalmopathy) était de 7 (actif si supérieur à 3). Il existait une bonne régression initiale après 3 bolus hebdomadaires de 500mg de méthylprednisolone mais survenait brutalement une neuropathie optique compressive, signe de gravité dans ce contexte. Il était décidé d’adjoindre des perfusions mensuelles de tocilizumab, tout en poursuivant les perfusions hebdomadaires de méthylprednisolone. Au bout de 6 perfusions mensuelles de tocilizumab et d’une dose de méthylprednisolone cumulée de 4,5 grammes à 12 semaines, il n’y avait plus de critères de gravité. L’acuité visuelle était normale, l’exophtalmie de grade 1, persistait une discrète diplopie à traiter par rééducation.

L’ophtalmopathie dysthyroïdienne se caractérise classiquement par deux phases : une phase active qui dure de 6 à 18 mois suivie d’une phase de stabilisation de la maladie, décrite selon le nom de « courbe de Rundle », du nom de l’auteur. La distinction en deux phases est très importante car le traitement immuno-modulateur n’est actif que pendant la première phase. Dans la phase chronique, le seul traitement efficace sera chirurgical [1Wiiersinga W.M., et al. Lancet Diabetes, Endocrinol 2017 ;  5 : 134-142

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Des mesures thérapeutiques comprennent la restitution de l’euthyroïdie si nécessaire, des soins locaux, l’arrêt du tabac et éventuellement la prise de Sélénium. En cas de critères de gravité selon l’EUGOGO, notamment la neuropathie optique comme chez notre patiente, des bolus hebdomadaires de méthylprednisolone, d’abord à 500mg, puis à 250mg peuvent être efficaces [2Sadoul J.L., et al. Presse Med 2011 ;  40 : 1163-1173 [inter-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En cas d’inefficacité, des immunosuppresseurs sont justifiés. Beaucoup de drogues ont été utilisées, notamment tous les immunosuppresseurs classiques (cyclophosphamide, azathioprine, méthotrexate, etc.), d’efficacité inconstante. Les anti-TNF se sont vus attribuer un meilleur effet, rapidement non confirmé. Le rituximab est la drogue à l’heure actuelle la plus utilisée. Une étude est très en faveur de ce produit mais une autre est plus pessimiste mais semble concerner des sujets en phase chronique [1Wiiersinga W.M., et al. Lancet Diabetes, Endocrinol 2017 ;  5 : 134-142

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le délai d’action potentiellement plus long du rituximab nous a fait préférer dans le cas de notre patiente le tocilizumab, dont l’efficacité dans cette observation a été probante. Des études sont en cours avec ce bio-médicament mais son efficacité semble encourageante.

En conclusion, le tocilizumab est une biothérapie prometteuse dans le contexte des orbitopathies dysthyroïdiennes menaçantes.