Les anticoagulants oraux directs (AOD) remplacent de plus en plus souvent les anticoagulants antivitamines K (AVK) pour le traitement des événements thromboemboliques veineux (ETEV). Les AVK sont contre-indiqués pendant la grossesse en raison de leur passage transplacentaire et, en dehors de la grossesse, ils peuvent être responsables de ménorragies. Les questions de la contraception, de la grossesse et des ménorragies se posent aussi chez les femmes prenant des AOD.

Les AOD traversent la barrière placentaire et sont contre-indiqués chez la femme enceinte. Une contraception efficace est donc recommandée lors de leur prescription. Chez les femmes ayant eu un ETEV, les contraceptions hormonales combinées (CHC) sont contre-indiquées quelle que soit la dose de l’estrogène (éthinyl-estradiol ou estradiol), la génération du progestatif ou la voie d’administration (orale, patch ou anneau vaginal). Il n’a pas été montré d’augmentation du risque de récidive de thrombose lorsque ces contraceptions sont associées aux AVK mais il est impératif d’interrompre toute CHC lors de l’arrêt du traitement anticoagulant car le risque de récidive serait élevé. Pour cette raison, il est préférable de ne pas poursuivre les CHC pendant les AVK ou les AOD, comme le recommande l’OMS. Une contraception uniquement progestative par comprimés, implant ou stérilet avec progestatif est préférée car elle n’augmente pas le risque d’ETEV.

Le risque de malformations en cas de grossesse sous AVK est observé entre la 6^e et la 12^e semaine et un relais par une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est recommandé avant la 6^e semaine d’aménorrhée. Avec les AOD, Il n’a pas été rapporté d’effet fœtotoxique les premières semaines de la grossesse mais les informations sont peu nombreuses. Des recommandations récentes (Bates S, Anticoagulation Forum 2016) ont suggéré qu’en cas de désir de grossesse, les AOD soient remplacés par les AVK. Actuellement, la prise en charge des grossesses sous AOD est la même que pour les AVK et il est conseillé de signaler les cas observés sur le site lecrat.org en vue de leur inclusion dans un registre.

Par ailleurs, les AOD ont été associés à des ménorragies plus fréquentes que sous AVK, ce qui pose des problèmes pratiques : retour à un traitement par les AVK, remplacement d’un AOD par un autre AOD (rivaroxaban par apixaban par exemple). Il n’y a pas actuellement d’attitude consensuelle.