Can aging models be used to develop a model of pharmaceutical practice that improves patient care in a context of increasing workload and budgetary constraints?

A before–after observational study was performed in nine healthcare institutions to assess the impact of a context-aware computerized decision-support system designed with available software (SAP Business Object^®) to automatically compare prescriptions recorded in computerized patient files (Cariatide^®) against the main consensual guidelines for medical management of elderly subjects and the French Health Authority's Drug Prescription in Elderly Subjects (PMSA) program. The system generated alerts to improve medication management and displayed a list of clinical actions to be taken for individual patients. The name and localization of these patients were identified so that the pharmacist could analyze the alerts and take any necessary action to adjust potentially inappropriate prescriptions as part of a systematic individualized update of good therapeutic practice in elderly subjects. Drug interactions were not taken into consideration. During the study period, data were collected from all patients over 65years of age receiving daily care (n=369) with no change in the size of the pharmacy team.

Over a 10.5-month period from 27 October 2015 to 16 September 2016, this context-aware pharmaceutical analysis tool was implemented for all patients aged more than 65years: n=184; 118 F, 66M; mean age: 73.9±7.1years. Over the corresponding period of the previous year (27 October 2014 to 16 September 2015), 185 elderly patients (116 F, 69M; mean age, 75.4±7.4years) were managed before the new computerized system had been implemented. The new tool took a mean 45s to display the good drug management analysis, highlighting discrepancies with respect to guidelines for the treatment of elderly subjects and listing potentially inappropriate drugs per patient and per care unit. The tool generated a table displaying PMSA health-quality indicators per care unit. Another screen displayed potentially inappropriate prescriptions for the elderly. Mean hospital stay for elderly patients was comparable for the two periods: 33 and 37days. Between the two periods, prescription of short-acting (<20h) benzodiazepines increased by 46% (6706 vs 9827 doses) and prescription of anticholinergics decreased (6538 vs 4696 doses). Considering the focus of PMSA health-quality indicators, and the time interval necessary to perform a readmission study using National Health Insurance data, a preliminary efficacy assessment was performed based on the number of in-hospital falls sustained by patients: 57 for the period 2014–2015 period versus 34 for the 2015–2016 period of computer-assisted analysis. One patient's care pathway provided an illustration of how this tool can assist in prevention.

The literature shows that implementation of good clinical practice guidelines is improved when they are communicated via decision-support instruments, preferably context-aware tools linked to patient files. Despite possible limitations, the project was found to comply with practice objectives and models based on recognized factors contributing to the development of clinical pharmacy departments. A study of context-aware computer-assisted drug management in nursing homes or rehabilitation units prior to hospital (re)admission is proposed, with the aim of reducing admission rates for the elderly, and with the added benefit of providing extended assessment of this model of pharmaceutical practice.

En choisissant le vieillissement comme modèle, peut-on concilier un modèle de pratique pharmaceutique améliorant la prise en charge du patient, une augmentation de volume de travail et des moyens contraints ?

Une étude observationnelle avant–après a été menée pour tous les patients âgés de plus de 65 ans hospitalisés parmi les 369 patients pris en charge quotidiennement sur nos 9 sites départementaux. Pour respecter un effectif pharmacien constant, un outil informatique constitué par ensemble de requêtes adossées aux principales recommandations consensuelles concernant la prise en charge médicamenteuse du sujet âgé a été développé sous SAP Business Object^®. L’outil interroge et analyse les informations du dossier patient informatisé Cariatide^®. Puis génère un bilan des alertes pour une bonne prise en charge médicamenteuse. À l’écran du pharmacien apparaît le tableau des actions de pratique clinique prise en charge médicamenteuse du sujet âgé (PMSA) à mener dans le service de soin, le nom et la localisation des patients avec des médicaments à adapter car potentiellement inappropriés aux personnes âgées ou dépendant de l’état rénal. Le pharmacien analyse les alertes extraites et exporte celle nécessaires pour rédiger le bilan nominatif systématique de la bonne prise en charge thérapeutique du sujet âgé. Ce n’est pas un processus de conciliation médicamenteuse.

Pendant 10,5 mois, du 27/10/2015 au 16/09/2016 tous les patients âgés de plus de 65 ans ont bénéficié de cette analyse pharmaceutique renforcée (n=184, 118 F et 66 H d’âge moyen 73,9±7,1 ans). Sur la même période de l’année précédente du 27/10/2014 au 16/09/15, 185 patients âgés 116 F et 69 H d’âge moyen 75,4±7,4 ans ont été pris en charge sans cette analyse automatisée. À chaque utilisation, l’outil informatique a extrait et généré en 45 secondes en moyenne le bilan de bonne prise en charge médicamenteuse pour tous les patients présents parmi les 369 patients hospitalisés quotidiennement. Ce bilan met en évidence les écarts aux recommandations de prise en charge thérapeutique des patients âgés et liste les médicaments potentiellement inappropriés par patients dans chaque site de soin. Un écran affiche le tableau par service des indicateurs qualité en santé de la HAS par unité de soin (IPC PMSA HAS). Un autre écran affiche le pourcentage d’ordonnance contenant un médicament potentiellement inapproprié à la personne âgée. Avec des durées moyennes d’hospitalisation des patients de plus de 65 ans proche pour les deux périodes (33 et 37 jours respectivement), la prescription des benzodiazépines à demie vie <20h a augmenté de 46 % (6706 vs 9827 prises) et la prescription des médicaments à effet anticholinergique a diminué (6538 vs 4696 prises). Étant donné l’orientation des indicateurs PMSA, et le délai d’un an nécessaire à l’étude des taux de ré-hospitalisation avec la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés, une première évaluation de l’efficacité de l’action a été faite en observant le nombre de chutes. Le nombre de chutes observé a été de 57 pour la période allant du 27/10/2014 au 16/09/15 contre 34 pour la période avec analyse renforcée allant du 27/10/2015 au 16/09/2016. L’exemple d’un parcours patient permet aussi d’illustrer l’utilité de l’outil en prévention.

La littérature montre que l’utilisation des recommandations de bon usage dans la pratique clinique est améliorée si les recommandations sont communiquées par l’intermédiaire d’outils d’aide à la décision de préférence reliés au dossier patient. Les limites éventuelles du projet ont été envisagées mais le projet est conforme aux objectifs et aux modèles de pratique correspondant aux facilitateurs reconnus du développement des services de pharmacie clinique. Une étude de prise en charge médicamenteuse renforcée en amont de l’hospitalisation (Ehpad et SSR) afin de diminuer le nombre d’hospitalisation des sujets âgés est demandée pour évaluer plus avant ce modèle de pratique pharmaceutique.