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Analyse des risques du circuit d’approvisionnement des implants d’ostéosynthèse - 17/03/17

Doi : 10.1016/j.bloc.2017.01.010 
Elsa Jouhanneau a : Interne en pharmacie, Adeline Champier b,  : Pharmacien des hôpitaux, Michèle Hehn c : Pharmacien des hôpitaux, Roselyne Gervais d : Pharmacien des hôpitaux
a Agence générale des équipements et produits de santé, AP-HP, 7 rue du Fer-à-Moulin, 75005 Paris, France 
b Centre hospitalier intercommunal de Haute-Comté, 2 faubourg Saint-Étienne, 25300 Pontarlier, France 
c Resah Île-de-France, Centre hospitalier de Saint-Denis, 2 rue du Docteur-Delafontaine, 93200 Saint-Denis, France 
d Centre hospitalier de Saint-Denis, 2 rue du Docteur-Delafontaine, 93200 Saint-Denis, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Plusieurs déclarations de non-conformités concernant des implants d’ostéosynthèse ont motivé la réalisation d’une analyse préliminaire des risques associés au sein du Centre hospitalier de Saint-Denis (93).

La description du processus de réapprovisionnement des boîtes d’implants et l’identification des différents risques ont permis d’engager des actions d’amélioration.

Au-delà d’une prise de conscience de la complexité de ce processus, cette étude a permis de développer une meilleure culture du risque au sein de l’équipe de stérilisation.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Summary

Several declarations of non-compliance concerning osteosynthesis implants resulted in the implementation of a preliminary analysis of associated risks within Saint Denis general hospital. The description of the supply process of boxes of implants and the identification of various risks have enabled improvement actions to be undertaken. Beyond raising awareness of the complexity of this process, this study has helped to develop a risk culture within the sterilisation team.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : événement indésirable, gestion des risques, implant, non-conformité, recomposition, stérilisation

Keywords : adverse event, implant, non-compliance, restocking, risk management, sterilisation


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