La morbidité et la mortalité lourdes et imputables aux encéphalites surtout d’origine herpétique rendent cette pathologie une véritable urgence diagnostique et thérapeutique. Parfois le diagnostic en imagerie n’est pas évident et ceci ne doit pas retarder la conduite thérapeutique. Dans certaines formes atypiques par leur siège ou par leur aspect pseudo tumoral ou hémorragique certaines pathologies peuvent poser un diagnostic différentiel.

L’encéphalite herpétique est la plus fréquente des encéphalites virales sporadiques.

À la phase de début, l’imagerie en particulier le scanner peut demeurer normal jusqu’à 3 à 5jours du début des symptômes. L’IRM permet de faire le diagnostic à un stade plus précoce en montrant des plages d’hypersignal sur les séquences pondérées en T2, mal limitées, intéressant les lobes temporaux internes de façon bilatéral et asymétrique avec une prise de contraste variable de la substance grise temporale en T1 après injection de gadolinium (Figure 1). Le rehaussement méningé est souvent absent. Les calcifications, l’hémorragie et la nécrose peuvent donner un signal hétérogène (Figure 2). La séquence de diffusion permet de détecter mieux l’œdème, d’évaluer le pronostic et de suivre l’évolution avec un ADC qui est bas en phase aiguë traduisant l’œdème cytotoxique et un ADC élevé en phase plus tardive en faveur d’un œdème vasogénique (Figure 3).

La spectroscopie peut être utile et objectiver dans le lobe normal une réduction de NAA et un pic de lactates qui témoigne d’une altération du métabolisme oxydatif. Une diminution du rapport NAA/Cr et une élévation du rapport Chol/Cr ont été observées dans le lobe normal. Ceci prouve l’intérêt de cette séquence dans la détection précoce des lésions avant même l’apparition des anomalies de signal et être un indicateur du degré de l’atteinte tissulaire et de l’estimation du pronostic.

L’encéphalite virale peut constituer un challenge diagnostique mais ne doit en aucun cas retarder la prise en charge thérapeutique. Devant une clinique évocatrice, l’IRM est l’examen de choix dans le diagnostic de la méningo–encéphalite herpétique permettant grâce à sa plus grande sensibilité de détecter les lésions à une phase très précoce. Elle doit être faite en urgence. Si l’aspect des lésions est atypique, la spectroscopie peut aider au diagnostic.