Respect for personhood in medical and psychiatric ethics - 03/01/17
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This paper considers a number of questions concerning a central principle of modern liberal medical ethics – that of respect for patient autonomy. This principle is generally interpreted as a consequence of the more fundamental ethical requirement of respect for personhood, defined in terms of the ‘autonomy’ of a rational being. In the context of medical ethics, this is taken to imply that patients, as persons, have the right to make decisions about their own medical treatment or non-treatment. This, it is argued, involves a misuse of the essentially Kantian concept of ‘autonomy’. For Kant, to be autonomous is to be capable of making universal moral judgements, based on impersonal reason alone. In liberal medical ethics, however, autonomy means the capacity to make decisions about non-moral matters such as one's own interests, on the basis of values which one has arrived at by free and independent thought. These are clearly different conceptions, so that a definition of personhood in terms of autonomy in the Kantian sense will be different from one in terms of liberal autonomy. This casts doubt on whether respect for patient autonomy in the liberal sense is an implication of respect for personhood. It is not clear why a patient's decisions about treatment ought to be respected simply because they are based on the patient's own (non-moral) values. There is a further difficulty. ‘Autonomy’, in the liberal conception, seems to be equivalent to ‘decision-making competence’. The elements of this are said to be: 1. The capacity to understand; 2. The capacity to reason; and 3. Possession of one's own developed structure of values. Decision-making competence in this sense is not found in all human beings, or in any human being all the time. For example, small children, adults with learning difficulties, and people with brain damage seem to lack all three elements, or to have them only to a limited extent. People with a serious illness may lack all three temporarily. And people with certain kinds of mental disorder may, just because of their disorder, deviate from their own normal structure of values. It seems to follow that not all human beings are fully persons worthy of respect in the liberal sense of personhood. This has morally undesirable implications, which suggests problems in the liberal conceptions both of personhood and of respect. It is argued that a satisfactory conception of personhood can be arrived at only by considering the use of terms such as ‘person’ in everyday, non-technical, contexts. It is argued that ‘person’, in such contexts, is almost synonymous with ‘human being’, though with particular reference to the non-biological characteristics of human beings – those in virtue of which we recognize each other as fellow-humans (as ‘one of us’). A human being does not necessarily possess decision-making competence as defined above: so respect for persons cannot depend on such competence, or require us always to accept a person's own presently expressed decisions about what is best for themselves. It does, however, require us to recognize others as separate selves, with interests of their own, which may differ from ours. A doctor is therefore morally required to give the patient's interests priority over his or her own, or those of the health care system. If doctors consider the patient's expressed decision about treatment to be not in the patient's own interests, they are morally required to engage in dialogue with the patient, in an effort to arrive at a decision which will be acceptable both to the doctor and to the patient. If the patient is unable to engage in such dialogue, because of impaired decision-making competence, then other methods of establishing the patient's interests must be tried: examples would be proxy decision-making, by someone who is close enough to the patient to be aware of, and concerned for, the patient's interests; or appeal to the patient's own advance directives, where available. The most difficult case is that of patients with certain kinds of mental disorder, where the patient's own sense of his or her interests has become distorted by the very disorder which needs treatment. Only by following an appropriate course of treatment, which the patient may currently reject, is it possible to restore the patient to a condition in which he or she can genuinely engage in dialogue. This, it is argued, makes it morally justifiable in such cases simply to override the patient's expressed wishes.
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Cet article s’interroge sur un principe central de l’éthique médicale moderne libérale : celle du respect de l’autonomie du patient. Ce principe est généralement perçu comme découlant d’une exigence éthique fondamentale du respect de l’identité individuelle, laquelle reconnaît l’autonomie de l’être rationnel. Dans le domaine de l’éthique médicale, cette exigence suppose que les patients, en tant que personnes, sont en droit de prendre des décisions concernant leurs choix d’être traités ou non. Certains soulignent que cette prémisse relève d’une utilisation incorrecte du concept kantien d’« autonomie ». Selon Kant, être autonome signifie avoir un jugement moral universel, fondé uniquement sur la raison impersonnelle. Or, au terme de l’éthique médicale libérale, l’autonomie s’exprime par la prise de décision face à des dilemmes d’ordre personnel émanant de valeurs reflétant une pensée libre et indépendante. Ainsi, les approches kantienne et de l’éthique médicale libérale illustrent des conceptions bien différentes de l’autonomie. La définition même de l’identité individuelle en termes d’autonomie au sens kantien est différente de celle de l’éthique médicale libérale. Cela émet un doute à savoir si le respect de l’autonomie du patient au sens libéral implique un respect de son identité individuelle. Par ailleurs, le fait que la décision d’un patient quant à son traitement soit respectée pour seule et unique raison qu’elle soit fondée sur ses propres valeurs et non sur la moralité reste nébuleux. De plus, la notion libérale d’« autonomie » semble correspondre à une capacité à prendre des décisions, qui comprend : 1. La capacité de comprendre ; 2. La capacité de raisonner ; 3. La possession d’une structure de valeurs personnelles développée. À cet égard, cette compétence n’est ni donnée à tous les êtres humains, ni donnée à tous moments. Notamment, les jeunes enfants, les adultes ayant des difficultés d’apprentissage et les gens ayant des lésions cérébrales ne possèdent pas ces qualités ou du moins les possèdent de façon limitée. Certains atteints d’une maladie grave peuvent voir leurs capacités affectées momentanément. D’autres, possédant un trouble mental, peuvent voir leur structure habituelle de valeurs déformée en raison de ce trouble. Par conséquent, il s’ensuit que ce n’est pas tous les êtres humains qui sont des personnes dont les choix devraient être respectés au terme de la conception libérale de l’identité individuelle. Cette idée a des répercussions morales indésirables, soulevant des problématiques entourant les notions libérales de l’identité individuelle et du respect de celle-ci. Afin qu’elle soit satisfaisante, certains soutiennent que la conceptualisation de l’identité individuelle peut être déterminée uniquement en considérant l’utilisation usuelle de termes comme « personne ». Dans ce contexte, le mot « personne » est presque synonyme d’« être humain », quoiqu’il fasse particulièrement allusion aux caractéristiques non-biologiques de ce dernier, en vertu desquelles les humains se reconnaissent entre eux (l’un des « nôtres »). Un être humain ne possède pas nécessairement la capacité de prendre des décisions telles que définies ci-haut. De ce fait, le respect de la personne ne peut ni relever de cette capacité, ni exiger que nous acceptions la décision d’une personne exprimée à un moment donné comme celle qui serait la meilleure pour elle. Cependant, le respect de la personne nous force à reconnaître les autres comme étant des êtres distincts, ayant des intérêts qui leurs sont propres et qui diffèrent des nôtres. Un médecin est alors moralement tenu de mettre de l’avant l’intérêt du patient avant son intérêt ou celui du système de santé. Toutefois, si le médecin juge que la décision qu’un patient exprime quant à son traitement n’est pas dans le meilleur intérêt de celui-ci, il est moralement obligé de s’entretenir avec lui afin d’arriver à une décision avec laquelle les deux partis seront d’accord. Si le patient n’est pas en mesure d’entretenir une telle conversation dû à son incapacité de prendre des décisions, d’autres moyens doivent être employés. Recourir à une tierce personne, qui est proche du patient, qui le connaît assez bien pour savoir et se soucier de ses intérêts et qui aurait procuration pour prendre une décision à sa place ou faire appel de ses choix advenant la présence de directives anticipées, est l’une de ces alternatives. Le cas le plus difficile est celui où les patients sont affligés d’un trouble mental particulier qui déforme leurs intérêts. Ce n’est qu’à l’aide de soins appropriés que les patients, en choix de les accepter ou de les rejeter, peuvent entretenir une conversation sincère. Selon certains, cette réalité rendrait le fait de contrecarrer la volonté du patient moralement acceptable.
Le texte complet de cet article est disponible en PDF.Keywords : Liberal medical ethics, Autonomy, Respect
Mots clés : Éthique médicale libérale, Autonomie, Respect
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Vol 2 - N° 4
P. 490-498 - octobre 2016 Retour au numéroBienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.
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