La blastomycose est une infection causée par un mycète dimorphique, Blastomyces dermatitidis. Elle est endémique aux États-Unis et au Canada particulièrement près des cours d’eau et son taux d’incidence annuelle est de moins d’un cas par 100 000 personnes. Ce champignon se trouve dans les sols humides, le bois et les feuilles en décomposition. Les poumons sont généralement le premier site d’infection par inhalation des conidies de B. dermatitidis, mais l’infection peut aussi causer une blastomycose cutanée ou disséminée. Nous rapportons un cas de blastomycose mucocutanée étendue.

Un charpentier de 49 ans, consommateur chronique de cocaïne intranasale, sans antécédents médicaux, présentait de nombreuses lésions cutanées évoluant depuis 6 semaines. Des biopsies mucocutanées avec analyse histopathologique, colorations spéciales (PASD et Grocott), cultures et PCR, des sérologies (hépatite B et C, syphilis, VIH), des dosages sériques/urinaires de l’antigène de B. dermatitidis ainsi qu’une investigation par scintigraphie au gallium et tomodensitométrie (cérébrale, sinus et thoraco-abdominale) ont été effectués.

Le patient présentait 25 lésions cutanées. Apparues sous forme de papules érythémateuses prurigineuses, elles avaient rapidement évolué pour devenir d’imposantes plaques hyperkératosiques à centre nécrotique verruqueux et à bordure indurée érythémateuse et violacée. Une lésion de la tempe gauche était partiellement ulcérée et une du mollet droit était humide, infiltrée, douloureuse, avec un écoulement fétide. Une semaine plus tard, une lésion de 2cm apparaissait sur le palais. Une biopsie incisionnelle d’une lésion du bras révélait une hyperplasie papillomateuse et pseudoépithéliomateuse floride de l’épiderme, un infiltrat inflammatoire polymorphe abondant du derme. Les colorations étaient suggestives de blastomycose. La présence de B. dermatitidis était confirmée par culture, PCR et détection de l’antigène. Les sérologies infectieuses (hépatites, VIH) étaient négatives et les imageries ne révélaient qu’une atteinte cutanée. Un traitement initial de 2 semaines avec amphotéricine B liposomale suivie d’itraconazole permettait une amélioration rapide en 1 mois et une quasi résolution en 4 mois.

Ce patient atteint de blastomycose mucocutanée étendue a très bien répondu au traitement. L’itraconazole sera complété sur une année. L’hypothèse la plus probable pour expliquer l’étendue de ses lésions est une porte d’entrée par inhalation suivie d’une dissémination hématogène. Une blastomycose cutanée primaire par inoculation dans un contexte de trauma semble moins probable. Les charpentiers en contact avec du bois humide demeurent à risque.

En présence de telles lésions, une biopsie cutanée et une investigation adéquate s’avèrent essentielles pour éliminer une mycose systémique pouvant être mortelle en cas d’immunosuppression.