Le syndrome congenital lipomatous overgrowth, vascular malformations, epidermal naevi, skeletal anomalies (CLOVES) (MIM 612918) est un syndrome malformatif dû à une mutation postzygotique activatrice du gène PIK3CA pouvant associer une lipomatose du tronc à des malformations vasculaires (lymphatiques, veineuses et capillaires), des hamartomes épidermiques et des malformations osseuses. La mutation de PIK3CA induit une suractivation de la voie PI3K-AKT-mTOR responsable de l’hypertrophie tissulaire observée. Les inhibiteurs de mTOR représentent un traitement potentiel de cette affection. Voici une observation pédiatrique de syndrome CLOVES traité par sirolimus.

Il s’agissait d’un garçon de 2 ans né à terme en 2013, premier enfant d’un couple sans antécédent, non consanguin, présentant dès la naissance une malformation capillaire cutanée diffuse, une hypertrophie asymétrique des 4 membres, des pieds larges, des syndactylies des orteils et des doigts ainsi qu’un hamartome épidermique blaschko-linéaire de l’épaule droite. Une analyse par séquençage haut débit de l’ensemble du gène PIK3CA sur biopsie cutanée en zone atteinte a mis en évidence une variation c.317G>T (p.Gly106Val) sur 19 % des allèles, jamais rapportée mais vraisemblablement pathogène. Après recueil du consentement éclairé des parents, un traitement par sirolimus était instauré pendant 6 mois à une dose quotidienne permettant des taux sériques compris entre 2 et 6ng/mL. L’efficacité était évaluée par IRM avant et après traitement. Une évaluation clinique et biologique de la tolérance était réalisée à M1, M3 et M6. La comparaison des mesures sur IRM avant et après traitement a montré une stabilisation ou une régression des zones cibles d’hypertrophie malgré la poursuite de la croissance staturopondérale de l’enfant : épaisseur de l’hypertrophie adipeuse cervicale : 18 à 15mm, diamètre de la cuisse droite : 93 à 92mm et de la cuisse gauche : 86 à 80mm Le traitement a été bien toléré sur le plan clinique et biologique avec pour seul effet indésirable rapporté une constipation.

La stabilisation de l’hypertrophie sous sirolimus suggère l’efficacité des inhibiteurs de mTOR sur ce critère d’évaluation. L’efficacité du sirolimus a déjà été rapportée dans des malformations vasculaires à flux lent (veineuses ou lymphatiques) caractérisée par une activation de la voie mTOR par mutation TIE2 ou PIK3CA. Nous n’avons pas observé d’effet indésirable grave. Théoriquement, ce traitement n’est que suspensif et nous n’avons pas suffisamment de recul pour juger de l’efficacité à l’arrêt. L’âge optimal d’introduction du traitement est inconnu mais le caractère évolutif de l’hypertrophie osseuse est en faveur d’une instauration précoce.

Un essai clinique pilote du sirolimus sur une plus large cohorte de patients mutés PIK3CA est en cours pour préciser les données d’efficacité et de tolérance.