Sur un plan général, tout itinéraire thérapeutique dans le diabète de type 2 (DT2) devrait être basé sur son efficience qui est la somme non arithmétique de quatre composantes : l’efficacité, la sécurité, la qualité de vie/satisfaction du patient, et le coût économique. Dans la mesure où les personnes ayant un DT2 sont fréquemment en surpoids ou obèses, les mesures hygiéno-diététiques sont cruciales, mais il est bien connu que leur suivi est plutôt incertain. Pour cette raison, les cibles glycémiques sont généralement obtenues grâce à des traitements pharmacologiques. Quand survient un échec du traitement en cours à un stade donné de la maladie, de nouveaux traitements doivent être mis en place dès que possible. Pour atteindre un nouvel équilibre glycémique satisfaisant, plusieurs paramètres doivent être pris en compte, mais trois d’entre eux semblent plus importants que les autres : l’HbA_1c, le poids corporel, et le risque d’hypoglycémies. À chaque niveau du processus de décision, la thérapeutique à ajouter devrait être mise en place selon les principes suivants. Tout d’abord, le traitement antidiabétique destiné à réduire les excursions glycémiques postprandiales et/ ou l’hyperglycémie de jeûne devrait être choisi en fonction du niveau de l’HbA_1c. Selon que cette dernière est respectivement inférieure ou supérieure à 8%, on considère que c’est l’hyperglycémie postprandiale ou basale, respectivement, qui est prépondérante. Les traitements antidiabétiques qui permettent de perdre du poids (agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide-1 [GLP-1 RA], ou inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2 [SGLT2]) ou qui ont un effet neutre sur le poids (inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 [DPP-4]) devraient être choisis préférentiellement chez les sujets en surpoids ou obèses. Pour terminer, le choix thérapeutique devrait être orienté vers des médicaments ne comportant pas de risque hypoglycémique chez ceux qui sont potentiellement exposés à ce type d’effets secondaires. Lorsque les traitements à risque d’hypoglycémie sont nécessaires, une attention particulière devrait être portée à leur titration. Ces recommandations sont importantes chez tous les patients traités par sulfonylurée ou par n’importe quelle préparation insulinique. Une dernière stratégie ne peut être passée sous silence. C’est celle qui a été développée par DeFronzo, et qui suggère la mise en route précoce d’une trithérapie combinant metformine, glitazone et GLP-1 RA. Bien que cette stratégie soit basée sur des concepts physiopathologiques élégants, les essais cliniques n’apportent pas de preuves nettes pour considérer que cette approche thérapeutique a une efficience (efficacité/coût) suffisante. Ceci explique pourquoi cette stratégie n’a pas été incorporée dans les dernières recommandations de l’American Diabetes Association (ADA)/European Association for the Study of Diabetes (EASD), mais des ajustements ultérieurs restent possibles lorsque des mises à jour en seront faites.

From a general point of view, any therapeutic itinerary in type 2 diabetes (T2D) should be based on its efficiency, which is the non-arithmetic sum of four components: the efficacy, safety, patient's quality of life/satisfaction, and the economic costs. As persons with T2D are frequently overweight or obese, lifestyle interventions are crucial but it is well recognized that the patient's adherence to diet is rather uncertain. As a consequence, glycemic targets are generally attained by using pharmacological therapies. When a secondary failure to the ongoing treatment occurs at a given stage of the disease, new treatments should be implemented without undue delay. To achieve a new satisfactory blood glucose control, several parameters should be considered but three of them (the HbA_1c, body weight, and the risk for hypoglycemic events) require particular attention. At any tier of the decision making process, the add-on therapy should be initiated according to the following principles. The antidiabetic treatment aimed at reducing either postmeal glucose excursions or fasting glucose should be chosen according to whether HbA_1c levels are chronically below (preponderance of postprandial hyperglycemia) or above (preponderance of basal hyperglycemia) 8%, respectively. Antidiabetic treatments that either permit to loose weight (GLP-1 receptor agonists, or SGLT2 inhibitors) or exert neutral effects on body weight (DPP-4 inhibitors) should be preferentially chosen in overweight and obese subjects. Finally the therapeutic decision making process should be oriented towards drugs not at risk of hypoglycemic episodes in those who are potentially prone to such adverse events. When treatments at risk of hypoglycemia are necessary, particular attention should be paid to their titration. These recommendations are of particular importance in patients treated with sulfonylureas or any insulin preparation. Another strategy that cannot be neglected was described by DeFronzo who suggested the early implementation of a triple therapy combining metformin, pioglitazone, and exenatide. Albeit this strategy is based on elegant pathophysiological concepts, there is at present no incontrovertible evidence for considering that the efficiency (efficacy/cost) of this therapeutic approach is sufficiently validated. This explains why this strategy has not been included in the latest position statement of the ADA/EASD. However there still remains that further adjustments might occur when the current recommendations will be revisited.