Le syndrome d’activation macrophagique (SAM) peut engager le pronostic vital par son atteinte multiviscérale. L’attitude thérapeutique initiale actuelle, en présence de critères de gravité, repose sur l’utilisation précoce de l’étoposide. De par leur spécificité physiopathologique, les SAM induits par le virus d’Epstein-Barr (EBV) pourraient bénéficier d’une thérapeutique plus ciblée.

Une patiente de 17ans se présente pour une angine érythémateuse traitée initialement par amoxicilline, et dont l’évolution a été défavorable avec apparition au quatrième jour d’une fièvre (40°C), d’un ictère, d’adénopathies cervicales et d’une volumineuse hypertrophie amygdalienne responsable d’un stridor. Elle est admise en soins intensifs. Le tableau clinico-biologique est en faveur d’un syndrome d’activation macrophagique : hémoglobine : 6,8g/dL, plaquettes 42G/L, leucocytes 1,6G/L, triglycérides : 4,12g/L, ferritinémie>8000μg/L, cytolyse et cholestase hépatiques, taux de prothrombine 59 %, hémophagocytose sur le frottis médullaire. Les examens d’imagerie révèlent des infiltrats nodulaires pulmonaires bilatéraux, une hépatosplénomégalie et une atteinte méningée (prise de contraste des sillons temporo-pariétaux et de la tente du cervelet sur le scanner injecté). L’enquête étiologique conclut à une primo-infection à EBV : VCA IgG 66,4U/mL, IgM positives ; EBNA IgG négatives ; PCR EBV positive dans la moelle osseuse, le liquide céphalo-rachidien et le sang (5,21log copies/mL). Une corticothérapie à 1mg/kg/j est immédiatement instaurée. Au sixième jour, l’évolution n’est cependant pas favorable. Une unique injection de rituximab (375mg/m²) est alors administrée, permettant une amélioration clinique et biologique rapide. La PCR EBV sanguine est contrôlée négative au 16^e jour.

Les SAM secondaires à une primo-infection par l’EBV sont une entité bien décrite dans la littérature. Cependant, un terrain favorable est souvent constaté chez le sujet jeune : syndrome lympho-prolifératif lié à l’X, ou autres formes familiales de lymphohistiocytose. Dans notre observation, l’immuno-phénotypage lymphocytaire était normal, de même que l’exploration du système perforine-granzyme. Il n’existait pas d’antécédent familial de déficit immunitaire ni d’anomalie de réponse immunitaire identifiée chez les parents au premier degré. Les protocoles actuels de traitement du SAM comportant des critères de gravité sont basés sur l’utilisation précoce d’étoposide associé à une corticothérapie, avec adjonction éventuelle de ciclosporine. Cependant, ces thérapeutiques ne sont pas dénuées d’effets secondaires, de survenue parfois tardive. L’efficacité du rituximab au cours des infections par l’EBV est reconnue. En ciblant spécifiquement les lymphocytes B, il diminue la réplication virale et limite ainsi l’orage cytokinique responsable de l’activation inappropriée du système réticulo-endothélial. Chez cette jeune patiente, nous avons observé une rémission clinico-biologique sous corticothérapie et rituximab, évitant le recours à l’étoposide et ses effets indésirables hématologiques potentiels.

L’utilisation du rituximab en association avec la corticothérapie pourrait constituer une option efficace et ciblée au cours des SAM EBV-induits comportant des critères de gravité. Son efficacité et sa tolérance à long terme restent cependant à déterminer.