La polyarthrite rhumatoïde (PR), qui est un rhumatisme inflammatoire systémique et chronique, touchant près de 1 % de la population générale. Si l’atteinte articulaire est principale, on peut aussi assister à des manifestations cutanées, oculaires, neurologiques, cardiaques, pulmonaires et rénales. Si la vascularite rhumatoïde (VR) touche moins de 1 % des polyarthrites rhumatoïdes, on la constate par contre chez 8 à 15 % des polyarthrites hospitalisées. Nous rapportons l’observation d’une patiente présentant des nécroses pulpaires révélatrice d’une VR jusqu’à la asymptomatique.

Une patiente âgée de 46ans aux antécédents de sinusites à répétition, un asthme traité par des inhalations de diproprionate de béclamétasone et tabagique 25 P/A non sevrée. Elle était admise pour exploration de nécroses digitales précédées par des lésions pétéchiales associées à des polyarthralgies de type inflammatoire des grosses et des petites articulations. À l’examen, on objectivait des lésions digitales noirâtres des pulpes des deux pouces et de l’index droit, des hémorragies sous-unguéales en flammèche, des lésions pétéchiales péri-unguéales au niveau des deux pouces, index, médius et deuxième orteil droits et associées à un érythème noueux au niveau des deux membres inférieurs. À la biologie, on notait un syndrome inflammatoire biologique et une atteinte rénale glomérulaire avec une fonction rénale conservée et une protéinurie à 1,7g/24h. L’échographie cardiaque excluait des signes en faveur d’une endocardite infectieuse. La capillaroscopie était sans anomalies. La biopsie cutanée révélait un aspect de panniculite septale polymorphe avec une participation des polynucléaires éosinophiles. L’examen oto-rhino-laryngologique avec biopsie de la muqueuse nasale étaient sans anomalies. L’étude anatomopathologique de la ponction-biopsie rénale concluait à un épaississement mésangial diffus. Le bilan immunologique montrait des anticorps antinucléaires positifs à 1/200 avec un typage négatif et des anticorps anti-peptides cycliques citrullinés (anti-CCP) fortement positifs. Les facteurs rhumatoïdes, les anticorps anti-neutrophiles cytoplasmiques et les antiphospholipides étaient négatifs. Une vascularite rhumatoïde a été retenu (critères de Scott et Bacon) devant des critères diagnostiques de polyarthrite rhumatoïde (ACR/EULAR 2010) (atteinte de six articulations, forte positivité des anti-CCP, C-réactive-protéine fortement élevée et vitesse-sédiment accélérée) et des infarctus digitaux typiques. La patiente était traitée par trois boli de méthylprednisolone relayés par voie orale à la dose de 1mg/kg/j de prednisone. L’évolution était marquée par la disparition quasi-complète des lésions cutanées.

On assiste actuellement à une diminution de l’incidence de la VR et des autres complications systémiques de la PR, et c’est probablement dû à une prise en charge plus précoce et agressive. La VR reste une atteinte grave. Si le cyclophosphamide associé à corticothérapie systémique demeure à ce jour le traitement de choix dans les atteintes graves, les biothérapies offrent des alternances encourageantes et certainement moins toxiques.