Le myélome multiple est fréquemment responsable d’une atteinte rénale, dont le mécanisme peut être divers. Parmi ceux-ci, la glomérulonéphrite à dépôts isolés de C3 (GP-C3) est secondaire à une dysrégulation de la voie alterne du complément (AP). Cette dysrégulation peut être liée à un auto-anticorps anti-facteur H (FH), une activité cofacteur du facteur I et est un inhibiteur compétitif pour la liaison du C3b avec le facteur B.

Une patiente de 68ans était hospitalisée pour un acrosyndrome vasculaire douloureux. Ses antécédents comprenaient un diabète de type II, une hypertension artérielle et une dyslipidémie. Depuis 8 mois, elle avait une anémie normocytaire arégénérative et une détérioration progressive de sa fonction rénale (créatininémie passant de 113 à 247μmol/L et hémoglobinémie de 9,2 à 7,6g/dL). L’examen était sans particularité, en dehors de l’acrosyndrome. L’électrophorèse des protéines plasmatiques, confirmée par l’immunofixation, révélait une immunoglobuline monoclonale G kappa (IgG κ) à 10,4g/L. Le myélogramme confirmait le diagnostic de myélome à caryotype normal, avec 15 % de cellules plasmocytaires dystrophiques. Il n’existait pas d’hypercalcémie ni de lésions ostéolytiques. La protéinurie était non sélective à 2g/jour, avec des traces d’IgG κ. La biopsie rénale était en faveur d’une GP-C3. Les taux de C3, C4, CH50, facteurs H et I, CD46 étaient normaux, mais il existait une augmentation des taux du facteur Bb et du C5b-9 soluble. Il n’était pas retrouvé de C3nef et le Western Blot du CHFR1 était normal. Des auto-anticorps anti-FH étaient mis en évidence (950UA/mL, N<100). Une chimiothérapie par bortézomib, cyclophosphamide et dexaméthasone était débutée. Au 11^e jour de son 4^e cycle de chimiothérapie, on notait une aggravation de sa fonction rénale (créatininémie passant de 194 à 423μmol/L), de son anémie (6,6g/dL) et de son acrosyndrome, devenant plus douloureux avec l’apparition de nécroses du 2^e orteil gauche et du 1^er et 3^e orteils droits. Les perfusions d’iloprost étaient sans efficacité et mal tolérées. Une épuration extra-rénale était débutée. Il n’était pas retrouvé d’arguments cliniques ni paracliniques en faveur d’une coagulation intravasculaire disséminée, d’une maladie systémique, d’une maladie des emboles de cholestérol, d’une cryoglobulinémie, d’une atteinte des gros vaisseaux, d’une thrombophilie, d’un autre cancer ou hémopathie ou d’une cardiopathie emboligène. Une biopsie cutanée mettait en évidence un thrombus fibrinoïde d’un capillaire superficiel dermique, sans vascularite associée. L’hyperactivation de l’AP était considérée comme responsable des lésions glomérulaires et vasculaires, motivant l’introduction de 5 cures d’éculizumab. L’évolution était rapidement favorable, avec une amélioration de l’acrosyndrome après 1 cure, une disparition des lésions nécrotiques après 3 cures et un sevrage de la dialyse après 5 cures. À 18 mois de l’arrêt de l’éculizumab, la créatininémie est à 115μmol/L, le myélome était en réponse complète, le taux d’auto-anticorps anti-FH indétectable, le taux de C5b-9 soluble est revenu dans les valeurs normales et l’acrosyndrome n’a pas récidivé.

L’originalité de ce cas est liée à l’association d’une GP-C3 avec des ischémies digitales sans stigmate de microangiopathie thrombotique, liée à des auto-anticorps anti-FH. La chimiothérapie du myélome n’a pas permis d’améliorer les différentes atteintes malgré une réponse hématologique, alors que le blocage de l’AP a permis une amélioration rapide des lésions ischémiques et rénales. Le FH a un effet inhibiteur sur l’activation du facteur XII, comparable à celui de β2-GP1. Des anticorps anti-FH ont ainsi été détectés dans le syndrome des antiphospholipides. Le FH possède aussi une activité réductase du facteur von Willebrand sur les multimères de haut poids moléculaire. Ces multimères pourraient favoriser des thromboses microvasculaires. L’éculizumab a été utilisé avec succès dans les GP-C3, particulièrement en cas de progression rapide avec des dépôts glomérulaires importants de C5b-9, ainsi que dans des cas de gangrènes ischémiques distales associées à des auto-anticorps anti-FH, mais uniquement au cours de SHU atypiques.

Une dysrégulation de l’AP peut être suspectée en cas d’angiopathie distale sans étiologie retrouvée, particulièrement en cas d’association avec une gammapathie monoclonale. Dans ce cas, l’éculizumab, en association avec le traitement étiologique de la dyscrasie plasmocytaire, peut trouver sa place pour contrôler de façon plus rapide les manifestations thrombotiques et rénales liées aux anticorps anti-FH.