L’influence de la grossesse sur le cours évolutif de la sclérose en plaques (SEP) a été sujette à controverse. Longtemps, il a été déconseillé aux femmes atteintes de SEP d’avoir des enfants, arguant de l’aggravation de la maladie au cours de la grossesse, mais surtout juste après l’accouchement. Depuis 1998, les données de l’étude PRIMS (Pregnancy in Multiple Sclerosis) ont permis d’apporter une réponse épidémiologique solide, puisqu’il s’agissait de la première grande étude prospective dont l’objectif principal était de décrire l’évolution de la SEP au cours de la grossesse et dans les deux premières années suivant l’accouchement. Ainsi, il a été observé une réduction de la fréquence des poussées au cours de la grossesse, surtout marquée au troisième trimestre, puis une augmentation significative des poussées dans le premier trimestre suivant l’accouchement, et dès le deuxième trimestre, un retour à des valeurs similaires à celles observées avant l’accouchement. Il n’y avait en revanche aucune incidence de la grossesse sur l’évolution du handicap neurologique. Un tiers des femmes suivies dans l’étude PRIMS ont présenté une poussée dans le premier trimestre du post-partum. Les facteurs significativement associés à la survenue de cette poussée, analysés en régression logistique, étaient le nombre de poussées dans l’année avant et au cours de la grossesse. En revanche, ni l’allaitement, ni l’analgésie péridurale, n’étaient significativement corrélés avec la survenue d’une poussée du post-partum. Si ces résultats sont très solides à l’échelle d’un groupe, l’estimation du risque individuel par le meilleur modèle multivarié disponible ne permet de classer correctement que 72 p. 100 des femmes. En conséquence, il ne semble pas justifié d’utiliser ces données comme critères de sélection pour un éventuel traitement préventif. Outre les données d’épidémiologie descriptive, les résultats de l’étude PRIMS ont eu d’autres conséquences : le développement de stratégies thérapeutiques spécifiques de cette période de la vie génitale, dont l’objectif est de réduire la fréquence des poussées du post-partum (immunoglobulines ou corticoïdes par voie intraveineuse), et l’évaluation d’un nouvel agent thérapeutique potentiel avec les hormones sexuelles. Ces dernières pourraient en effet jouer un rôle dans les modifications de l’activité inflammatoire de la maladie, puisque les taux sanguins de progestérone et d’œstrogènes sont au plus haut pendant la grossesse, période au cours de laquelle les poussées sont peu fréquentes, et chutent brutalement au moment de l’accouchement, lors du rebond des poussées. L’étude POPARTMUS, essai thérapeutique dont l’objectif est de tester l’efficacité d’un traitement combinant progestérone par voie orale et œstradiol percutané sur la survenue des poussées au cours du premier trimestre de post-partum chez les femmes atteintes de SEP, vient de débuter en France.

The influence of pregnancy in multiple sclerosis (MS) has been a matter of controversy for a long time. Women with MS were often discouraged to envisage pregnancy. The Pregnancy in Multiple Sclerosis (PRIMS) study was the first large-scale prospective study aimed at assessing the possible influence of pregnancy and delivery on the clinical course of MS. Two hundred and fifty-four women with a diagnosis of MS were included during pregnancy and followed-up till the end of the second year post partum. The results were a reduction in the relapse rate during pregnancy, in comparison to the year before pregnancy, especially marked in the third trimester, and a significant increase in the relapse rate in the first trimester post partum. From the second trimester post partum on however, the relapse rate did not significantly differ from the pre-pregnancy rate. About one third of the women experienced a post partum relapse. Pregnancy did not influence disability progression. The clinical factors likely to predict a relapse in the three months after delivery were analyzed by logistic regression analysis. Women with a greater disease activity in the year before pregnancy and during pregnancy had a higher risk of relapse in the post partum three months. Neither breast-feeding, nor epidural analgesia correlated with presence of a post partum relapse. When comparing the predicted and observed status however, only 72 percent of the women were correctly classified by the multivariate model. It seems unwise therefore to use this kind of model to select women that would benefit from a putative preventive therapy. The PRIMS study had other major consequences: it fostered the development of specific therapeutic strategies to prevent post partum relapses (IV immunoglobulins, IV methylprednisolone), and suggested a potential role of sexual hormones in the natural history of MS during pregnancy and the post partum, therefore identifying them as a preferential target for prevention. The preventive effect of progesterone combined with estradiol on post partum relapses will be tested in a large-scale randomized and placebo-controlled European trial, the POPART’MUS study.