La définition de la pharmaco-résistance pourrait être très simple : persistance des crises malgré un traitement bien conduit. La réalité clinique est un peu différente. Le clinicien devra en effet s’attacher en premier lieu à écarter toutes les sources de pseudo-pharmaco-résistance, qui sont multiples : existence de crises non épileptiques, intervention de facteurs extérieurs (pathologie associée, comme un diabète instable ou une hyperthyroïdie, mais aussi traitement psychotrope, par exemple neuroleptique associé), inobservance (mauvaise compliance) ou perturbation majeure de l’hygiène de vie, incluant des irrégularité de sommeil, ou l’abus de toxiques, mais aussi facteurs psychologiques, souvent sous-estimés. Il faut aussi évoquer la possibilité d’un effet paradoxal, aggravant, des médicaments, et l’impossibilité d’utiliser des médications de première intention, en raison du terrain ou d’effets secondaires. Ensuite, il est nécessaire de considérer le caractère souvent relatif de la pharmaco-résistance : les crises persistantes sont-elles vraiment handicapantes ? Les crises constituent-elles vraiment le problème majeur du patient ? Les crises peuvent ne persister que sur un mode très intermittent, qui ouvre d’autres perspectives thérapeutiques. Les facteurs les plus fiables de la pharmaco-résistance sont liés à l’étiologie de l’épilepsie. D’un point de vue très clinique, nous pourrions proposer la définition suivante de la pharmaco-résistance dans les épilepsies focales : une épilepsie focale peut être considérée comme pharmaco-résistante lorsque des crises invalidantes persistent après deux années de traitement bien suivi (ou moins, en fonction de l’étiologie de l’épilepsie), ayant utilisé au moins trois médicaments antiépileptiques majeurs seuls et en association, et lorsque deux neurologues au moins auront examiné de manière détaillée le dossier du patient.

Defining drug resistance is apparently simple : persisting seizures in spite of adequate treatment. Clinical reality is slightly different. The clinician should first be concerned with the possibility of pseudo-resistance, with multiple pitfalls that include non-epileptic seizures, external factors (associated illnesses, e. g. unstable diabetes mellitus or hyperthyroidism, or co-treatment with aggravating drugs, e. g. neuroleptics), lack of compliance, grossly abnormal lifestyle with irregular sleep schedule or abuse of toxics, but also the frequently overlooked but ever so frequent psychological factors. One should also keep in mind the possibility of a paradoxical, aggravating effect of antiepileptic drugs, and the fact that in some patients the primarily indicated drugs cannot be used because of side-effects or because of a particular background. One should also consider the fact that drug resistance is often a relative fact : are the persisting seizures really disabling ? Are these seizures really the patient’s major problem ? Seizures may persist in an intermittent way, which opens new therapeutic possibilities. The most reliable factors of drug resistance are related to the etiology of epilepsy. From a clinical point of view, the following definition of drug resistance in focal epilepsy may be proposed : a focal epilepsy may be considered as drug-resistant if invalidating seizures persist after two years of adequate drug management (or after a shorter period, depending on the etiology), having tried at least three major drugs either in monotherapy or in combination, and if at least two neurologists agree after a detailed assessment of the patient’s case.