En dépit de la quinzaine de médicaments anti-épileptiques disponibles, seulement 60 à 70 p. 100 des patients vont répondre au traitement anti-épileptique prescrit en première intention. Les 30 p. 100 d’épilepsies qui ne répondent pas d’emblée sont considérées comme des épilepsies potentiellement réfractaires ou résistantes. Néanmoins, pour confirmer la pharmaco-résistance, l’hypothèse d’une pseudo-résistance doit être éliminée. Les causes de pseudo-résistances peuvent être liées à la pathologie (erreur diagnostique, complexité du syndrome épileptique, inobservance thérapeutique) ou au traitement (inadéquation du choix de l’antiépileptique à la forme d’épilepsie, dose ou concentration plasmatique insuffisante, interaction médicamenteuse, intolérance du produit). Une pseudo-résistance au traitement de première intention étant éliminée, seul l’essai séquentiel, avec une dose maximale tolérée, de 2 à 3 monothérapies et de 2 à 3 associations permet, en cas d’inefficacité, de porter le diagnostic de pharmaco-résistance, qui ne concerne alors qu’une proportion plus réduite (10 à 15 p. 100) de formes d’épilepsie. Des facteurs favorisants de la pharmaco-résistance peuvent être identifiés : apparition précoce de crises, en particulier partielles ; fréquence des crises avant l’instauration d’un premier traitement anti-épileptique ; syndromes épileptiques partiels avec signes neurologiques et anomalies électro-encéphalographiques. Ces facteurs traduisent ou sont en relation avec l’existence de lésions cérébrales (sclérose hippocampique, dysplasie corticale), et/ou d’anomalies des circuits neuronaux de transmission synaptique, et/ou de modifications moléculaires, acquises ou constitutionnelles, de certains systèmes d’efflux de la barrière hémato-encéphalique qui limitent la distribution tissulaire cérébrale des anti-épileptiques. Le diagnostic de pharmaco-résistance doit donc reposer sur un échec répété à plusieurs monothérapies ou associations, en l’absence de causes de pseudo-résistance, le tout survenant dans un contexte évocateur avec existence de facteurs favorisants et/ou étiologiques.

Despite the number of new antiepileptic drugs marketed in the last decade, one third of epilepsies have remained refractory to medical treatment. The term of pharmacoresistance remains controversial and a diagnosis algorithm should be proposed to distinguish pseudoresistance related to the patholgy and patient or to the treatment. Beyond resistance to the first prescribed antiepileptic, a lack of reponse to the sequential use of sereval monotherapies or antiepileptic drug associations should lead to the diagnosis of drug-resistance, when all causes of pseudoresistance have been ruled out. The presence of predicting factors or etiological factors should also be integrated into this decisional algorithm. Such a diagnostic process identifying real drug-resistant epilepsy is necessary to progress in knowledge of the pathophysiology and in treatment strategy of this category of epilepsy.