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Résumé

L'infertilité d'origine endocrinienne est sans doute la cause principale de l'infertilité du couple dans les pays développés. Dans ces mêmes pays, l'accès de la femme à des professions et à des responsabilités élevées ne doit pas faire oublier que la fécondité féminine est optimale à 25 ans. Il est bon d'en informer les femmes qui consultent. Les progrès concernant la compréhension des nombreuses étiologies sont incessants et les études sur la reproduction en font un domaine particulièrement actif de l'endocrinologie. La meilleure connaissance physiopathologique permet souvent des avancées thérapeutiques décisives. Certains effets de mode sont corrigés avec le temps, prouvant qu'il y a toujours une approximation entre concept et applications cliniques.

Le syndrome des ovaires micropolykystiques, s'il n'a pas livré encore le mystère de sa physiopathogénie, est la principale anomalie endocrinienne chez la femme et une cause essentielle d'infertilité, heureusement curable dans la plupart des cas. Ses aspects métaboliques (insulinorésistance) sont venus rappeler l'importance d'un poids normal pour le succès d'une induction de l'ovulation quel qu'en soit le type.

Les insuffisances gonadiques complètes, parfois iatrogènes, séquelles des traitements lourds réalisés en oncologie chez les sujets jeunes, sont mieux comprises avec les progrès réalisés en génétique sur la structure des chromosomes X et Y. Elles sont traitées de façon palliative grâce à des traitements compliqués et coûteux (insémination artificielle avec sperme de donneur, don d'ovocytes) avec des lois et des décrets d'application récents concernant ces aspects de la bioéthique. Dans les formes incomplètes, l'intracytoplasmic sperm injection peut parfois être une solution. Les indications de la fécondation in vitro d'origine masculine sont un réel progrès qui gomme en partie le retard de nos connaissances et la faiblesse de nos moyens thérapeutiques chez l'homme, à de rares exceptions. La pathologie liée à un excès de prolactine chez l'homme et la femme est maintenant bien connue et le traitement médical ou chirurgical bien codifié et efficace.

Malgré leur rareté, les hypogonadismes hypogonadotropes sont d'un intérêt certain puisque curables après en avoir recherché la cause. Le choix peut se faire entre un traitement par gonadotrophin releasing hormone (GnRH) pulsée (lorsque l'hypophyse est intacte) ou par une action ovarienne directe en utilisant human menopausal gonadotrophins/human chorionic gonadotrophins (hMG/hCG) ou follicle stimulating hormone/luteinizing hormone (FSH/LH) recombinantes lorsque la LH sera disponible. Le traitement par GnRH est plus physiologique et évite les grossesses multiples, source de prématurité avec les séquelles physiques et psychiques qui en découlent et dont la prise en charge spécialisée coûte extrêmement cher, grevant le coût de certaines aides médicales à la procréation (AMP). Ces tentatives d'AMP représentent parfois des succès techniques mais sont aussi source de drames humains.

Il faut mentionner les nombreuses recherches en génétique moléculaire ; elles permettent une meilleure compréhension des phénomènes (par exemple le syndrome de Kallmann-de Morsier) et expliquent des cas incompréhensibles il y a quelques années (mutations du chromosome X pour les dysgénésies féminines XX, mutation des gonadotrophines ou de leur récepteur, mutation du récepteur de la GnRH...). Il reste, comme dans d'autres domaines, à pondérer ces découvertes prestigieuses : à combien de patients ces anomalies peuvent-elles s'appliquer ? Comme on le voit, les progrès sont tels qu'une actualisation des connaissances est difficile. Qu'il nous soit permis de mettre en garde contre une diffusion trop rapide de connaissances parfois mal comprises avec de possibles revers que la médecine moderne et scientifique nous a récemment fournis. Il serait paradoxal que la « médecine de la reproduction » qui est au coeur du vivant oublie sa finalité, l'Homme.

Mots-clés : infertilité endocrinienne, étiologies, homme, femme, biologie moléculaire, bioéthique, traitements

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