Objectifs : Analyser statistiquement la distribution spatiale des plots de stimulation sous-thalamique évalués cliniquement en per-opératoire sur la réponse motrice et les effets indésirables. Si la stimulation profonde du noyau sous-thalamique (NST) est un excellent traitement de la maladie de Parkinson évoluée, la localisation de la cible motrice optimale dans cette région reste actuellement discutée. Le risque d'effets indésirables lors de la stimulation chronique pèse lourdement sur la détermination du site de stimulation.

Patients et méthodes : L'analyse a porté sur 17 patients présentant une maladie de Parkinson idiopathique évalués cliniquement en per-opératoire sous anesthésie locale. Le repérage de la cible théorique et de la ligne bicommissurale (CA-CP) a été effectué par ventriculographie. La stimulation a été réalisée en monopolaire à l'aide de macro-électrodes à 130 Hz avec une largeur d'impulsion de 100 ms. Les voltages utilisés ont couvert la plage de 0,05 à 5 volts. Le positionnement optimal des contacts a été retenu sur la disparition complète et durable de la rigidité, évaluée sur le poignet contralatéral. Outre les effets indésirables oculomoteurs, dystoniques et sensitifs, les effets végétatifs ont bénéficié d'une attention toute particulière.

Résultats : L'analyse de 33 NST a permis l'évaluation de 301 plots de stimulation. Les coordonnées indiquées en millimètres ci-dessous correspondent respectivement à la distance des contacts à la commissure postérieure sur l'axe CA-CP, la distance verticale en dessous de CA-CP et la distance latérale par rapport au plan médio-sagittal. Une réponse motrice complète et durable a été obtenue sur 148 points (49,2 p. 100) pour un voltage moyen de 0,94 volts. Les coordonnées moyennes de ces contacts, tous voltages confondus, étaient 11,7,-1,8, 11,8 (zone “motrice”). Les coordonnées moyennes des 33 points correspondant à des voltages inférieurs à 0,4 volt étaient 12,5,-0,1, 12,3 pour un voltage moyen de 0,18 volt. Le voltage nécessaire pour une réponse motrice complète décroissait lorsque la stimulation était réalisée à la limite supérieure théorique du noyau sous-thalamique selon le diagramme de Talairach. Des effets oculomoteurs (diplopie, parésie de fonction, déviation tonique monoculaire ou binoculaire, mydriase unilatérale) ont été notés en moyenne à 3 volts sur 31,6 p. 100 des contacts. Les coordonnées moyennes de ces 95 points (10,6,-4, 10,7) étaient en bas et en dedans de la zone “motrice”. Des effets végétatifs (sensation d'angoisse et de malaise, sudation, rubéfaction de la face, mydriase sans trouble oculomoteur, tachycardie, variations tensionnelles) ont été notés en moyenne à 3,1 volts sur 19,6 p. 100 des contacts. Ils étaient essentiellement contralatéraux à la stimulation, fréquemment focalisés à une partie du corps et retrouvés sur 15 patients. Les coordonnées moyennes de ces 59 points (11,7,-2,1, 11,6) étaient superposées à la zone “motrice”. Une dystonie essentiellement de la face et des extrémités des membres contralatérales à la stimulation a été notée en moyenne à 3,4 volts sur 10,6 p. 100 des contacts. Les coordonnées moyennes de ces 32 points (10,4,-5,1, 11,7) étaient en bas et en dehors de la zone “motrice”. Des paresthésies des extrémités contralatérales à la stimulation ont été notées en moyenne à 2 volts sur 6,6 p. 100 des contacts. Les coordonnées moyennes de ces 20 points (10,6,-3,7, 10,6) étaient en bas et en dedans de la zone “motrice”. Tous ces effets étaient intimement liés au seuil de stimulation et cessaient lorsque la stimulation était interrompue.

Conclusions : L'obtention d'un effet moteur complet au-delà des limites théoriques du noyau sous- thalamique, la fréquence des effets indésirables et leur localisation moyenne à proximité immédiate de la cible motrice impliquent une évaluation clinique per-opératoire minutieuse avec participation active du patient. La cible motrice se situe dans la partie postéro-dorsale des limites théoriques du noyau sous-thalamique, la cible optimale au niveau de CA-CP. Ceci soulève la possibilité d'un double effet, sur le noyau lui-même et sur les champs de Forel. Les effets végétatifs sont particulièrement fréquents et relevés en pleine aire motrice. Leur analyse per-opératoire est capitale car leur devenir à long terme est inconnu et la question de leur participation dans la survenue de troubles comportementaux post-opératoires doit être soulevée.