La maladie de Whipple est une affection bactérienne chronique due à Tropheryma whipplei. La diffusion du germe dans le système nerveux central est probablement constante au cours de la maladie comme l'a montré la positivité fréquente du test PCR dans le liquide céphalo-rachidien (LCR). Les manifestations neurologiques les plus fréquentes sont des altérations cognitives (71 p. 100), une ophtalmoplégie (33 p. 100) et des myoclonies (28 p. 100). Des crises épileptiques, un syndrome tumoral, des manifestations hypothalamo-hypophysaires, cérébelleuses, médullaires, ont également été décrites ainsi que des manifestations psychiatriques. Une uvéite, une rétinite, une neuropathie optique, un oedème papillaire peuvent être observés. Ces manifestations neurologiques sont associées dans 80 p. 100 des cas à d'autres symptômes : arthralgies, perte de poids, troubles digestifs, fièvre, adénopathies… qui orientent le diagnostic. La mise en évidence d'une infiltration par des macrophages spumeux PAS positifs est indispensable au diagnostic, le plus souvent dans le duodénum où les biopsies sont systématiques. Une coloration PAS du culot de centrifugation est réalisée dans le LCR parallèlement au test PCR spécifique de Tropheryma whipplei, dont la sensibilité paraît supérieure. Le traitement repose sur des antibiotiques franchissant la barrière méningée en raison du risque de rechute neurologique. Un traitement initial de 14 jours par Pénicilline ou Ceftriaxone et Streptomycine, est suivi d'un relais par Cotrimoxazole ou Céfixime pendant au moins douze mois. Dans les formes neurologiques la réponse clinique est lente et inconstante et de nombreuses aggravations ont été observées sous traitement. La durée optimale du traitement n'est pas clairement établie et l'utilisation du test PCR dans le LCR comme marqueur d'efficacité thérapeutique est proposée.

Whipple disease is an uncommon chronic bacterial infection due to Tropheryma whipplei. Clinical manifestations are protean (joint pain, fever, weight loss, abdominal pain, lymphadenopathies), and the diagnosis is often delayed. Although previously considered a late manifestation of Whipple disease, neurological involvement is now frequently the initial clinical manifestation and represents the greatest risk for long-term disability. All patients should be treated and monitored as if they had central nervous system disease even if they are asymptomatic. Neurological manifestations include dementia (56p. cent), abnormalities of eye movements (33p. cent), involuntary movements (28p. cent), seizures, hypothalamic dysfunction, myelopathy, ataxia and psychiatric manifestations. Uveitis, retinis, optic neuritis and papilloedema may be found. 80p. cent of the reported cases of neuro-Whipple had associated systemic symptoms or signs but many patients are presenting without concurrent intestinal manifestation. Thus, the disease may remain undiagnosed or misdiagnosed, as rheumatoid arthritis or sarcoidosis. Traditionally, the diagnostic procedure of choice is biopsy of the duodenal mucosa by demonstrating PAS-positive foamy macrophages. However, not all cases have small bowel infiltration and tissue obtained from sites clinically affected may be helpful. CT and MR images of the central nervous system are normal or not specific: atrophic changes, mass lesions, focal abnormalities and hydrocephalus. The application of a PCR assay against Tropheryma whipplei has transformed the diagnosis. Positive results have been obtained from several tissues and from CSF and PCR is more sensitive than other techniques. All patients must be treated with antibiotics which cross the blood-brain barrier. Most agree that initial treatment with a combination of parenteral penicillin and streptomycin for at least 14 days is appropriate, thereafter cotrimoxazole orally 3 times a day for at least one and probably for two years. Third generation cephalosporins, rifampicin and chloramphenicol have been used successfully. PCR is recognized to be a useful tool for monitoring progress but it is sometimes difficult to reverse established neurological defects.