L’encéphalopathie hyperammoniémique (EH) sous acide valproïque (VPA) est un effet indésirable classique mais rare. L’EH est secondaire à une perturbation du cycle de l’urée par compétition sur le transporteur L-carnitine.

Une patiente de 50ans, éthylique chronique non cirrhotique était suivie pour une épilepsie depuis l’enfance sous phénobarbital (PHB) et VPA dont la dose avait été récemment augmentée. Après plusieurs épisodes confusionnels régressifs inexpliqués, la patiente est hospitalisée en réanimation devant un état comateux. L’alcoolémie était à 0,6g/L. Le bilan biologique retrouvait une hyperammoniémie et une hyperlactatémie. Il n’était pas retrouvé de perturbation du bilan hépatique et les sérologies virales étaient négatives. L’électroencéphalogramme retrouvait des ondes lentes triphasiques antérieures. Le taux sanguin de VPA était sous dosée et le PHB était en zone thérapeutique. L’évolution a été favorable sous lactulose et L-carnitine. Un patient de 23ans, suivi pour une sclérose tubéreuse de Bourneville compliquée d’une épilepsie sévère traité par VPA, lamotrigine et vigabatrin. Le patient a ensuite bénéficié d’une association VPA et topiramate. Devant l’apparition d’un ralentissement psychomoteur important, le patient a été hospitalisé. Il a été retrouvé une hyperammoniémie. Devant l’efficacité de cette association et la stabilisation de l’état clinique par la prescription au long cours de L-carnitine et lactulose, le traitement par VPA a pu être continué.

L’EH n’est pas dépendante du taux plasmatique de VPA. Elle apparaît plutôt au début du traitement, à l’augmentation de la posologie et est favorisée par des hépatopathies ou par certaines associations notamment avec le topiramate. Si le traitement par L-carnitine à la phase aiguë semble consensuel, qu’en est-il de leur poursuite lorsque le traitement par VPA semble difficile à interrompre ?

Il est important d’évoquer rapidement l’EH car une prise en charge précoce est de pronostic favorable. Un traitement au long cours par L-carnitine pourrait permettre de poursuivre le VPA.