L’ischémie critique chronique, liée aux complications de la macro-angiopathie diabétique devient un enjeu considérable pour les spécialistes vasculaires prenant en charge la revascularisation artérielle. Les atteintes artérielles du diabétique sont remarquables par la localisation prédominante au niveau des axes infra-poplités, sous la forme essentiellement d’occlusions longues et multiples. L’amélioration récente de la technologie dédiée des matériels d’angioplastie, et plus particulièrement des guides miniaturisés de franchissement, associé à l’expertise croissante des spécialistes interventionnels ont permis de positionner la stratégie de revascularisation endovasculaire comme choix de première intention dans la majorité des situations cliniques. La revascularisation doit être la plus complète possible, en recommandant, lorsque cela est possible techniquement, de favoriser la revascularisation directe de l’artère nourrissant la plaie, selon le concept de l’angiosome. Une tentative de recanalisation antérograde est toujours privilégiée, généralement par un abord ipsilatéral fémoral, efficace dans près de 80 % des cas. En cas d’échec une double approche, dite de « téléphérique fémoro-distal » est maintenant possible grâce à un accès rétrograde distal, le plus souvent par l’intermédiaire d’une ponction artérielle en aval de l’occlusion, parfois selon le principe du pedal-plantar loop technique. Ces manœuvres sont couronnées de succès dans près de 80 % des échecs de la voie antérograde et constituent dès à présent un progrès majeur dans la prise en charge de l’ischémie critique chronique du diabétique.