L’admission des patients dans un service est une étape à risque d’erreurs médicamenteuses lors de la prescription hospitalière d’entrée. L’implication du pharmacien au sein des services permet d’améliorer la sécurisation de la retranscription de la prescription de ville à l’hôpital.

Une étude a été mise en place au sein du service de Médecine interne et maladies infectieuses et tropicales (MIMIT) afin d’évaluer la faisabilité et le bénéfice d’une conciliation médicamenteuse systématique lors de l’hospitalisation d’un patient dans ce service.

Pendant 4 mois, 2 externes et 1 interne en pharmacie encadrés par un pharmacien hospitalier ont réalisé les conciliations pour l’ensemble des patients entrants dans le service de MIMIT (32 lits).

Le bilan médicamenteux optimisé (BMO) est réalisé selon un parcours standardisé après l’obtention d’au moins 3 sources fiables : étude du dossier médical du patient, réalisation d’un entretien avec le patient, appel du pharmacien de ville, appel du médecin traitant ou du spécialiste. Le BMO est saisi sur le logiciel Pharma^®.

Les divergences entre le BMO et la prescription hospitalière sont ensuite notifiées au prescripteur et des mesures correctives sont effectuées en cas de divergences non intentionnelles (DNI).

Un classement de la gravité des DNI en 3 niveaux (niveau 3 = détérioration de l’état clinique) a été établi par un groupe de 3 médecins et 1 pharmacien en double aveugle.

Sur 253 entrées, 168 conciliations ont été réalisées dont 57 % pour des patients de plus de 65 ans. La durée moyenne d’une conciliation est de 42 minutes.

Sur 1360 lignes de prescription étudiées, 782 divergences ont été notifiées dont 472 divergences intentionnelles documentées, 161 divergences intentionnelles non documentées et 149 divergences non intentionnelles (DNI).

Quarante-trois pourcent des patients présentaient au moins 1 DNI et une moyenne de 0,9 DNI par patient concilié a été détectée.

Soixante-et-onze pourcent des patients présentant au moins 1 DNI avaient une prescription de ville d’au moins 5 lignes de traitements médicamenteux.

Douze pourcent des DNI ont été classées de niveau 3. Soixante-seize pourcent des DNI de gravité 3 sont détectées chez les patients ≥ 65 ans.

Trente pourcent des DNI étaient liées à un traitement de cardiologie et 15 % à un traitement psychiatrique/neurologique et 65 % des DNI de gravité 3 concernaient l’une de ces deux classes pharmacologiques.

La mise en place de la conciliation d’entrée a montré l’importance d’une collaboration pluridisciplinaire au sein des services hospitaliers afin de renforcer la sécurisation de la prescription hospitalière.

Cette étude a aussi permis de définir un profil type de patient à risque d’erreurs médicamenteuses : patient de plus de 65 ans, poly-médicamenté et ayant une pathologie cardiaque ou psychiatrique.

Le centre hospitalier va proposer la mise en place de la conciliation de sortie en MIMIT et l’extension de la conciliation d’entrée à d’autres services.