Cardiologie/Diabétologie - Nouvelles stratégies thérapeutiques dans le diabète de type 2 ? - 01/03/08
Doi : PM-10-2005-34-18-0755-4982-101019-200508109
S. Halimi
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Points essentiels |
- Les précédentes recommandations dans le domaine du diabète de type 2 avaient été établies sur la base de l’UKPDS publiée en 1998 (recommandations de l’Afssaps en 1999 et de l’Anaes en 2000).
- Les objectifs de ces recommandations étaient : 3 seuils d’HbA1c (≤ 6,5 %, entre 6,5 et 8 % et > 8 %) avec instauration d’une monothérapie d’antidiabétiques oraux dès une valeur > 6,5 % malgré les mesures hygiéno-diététiques, puis bithérapie (metformine + sulfamide hypoglycémiant) si HbA1c > 8 % et mise à l’insuline en cas d’échec de cette bithérapie. La pression artérielle devait être ≪ 130/80 mmHg, avec autant d’anti-hypertenseurs que nécessaire. La valeur cible du LDL-cholestérol était ≪ 1 g/L (prévention primaire en cas de risque cardiovasculaire élevé ou secondaire) ou entre 1,3 et 1,6 g/L (prévention primaire en l’absence de risque élevé).
- Une autre lecture de l’UKPDS associée à l’arrivée des glitazones a conduit à une révision de ces objectifs avec une approche thérapeutique plus agressive (“plus tôt et plus fort”) : dépister les patients diabétiques de type 2 plus précocement, fixer des objectifs plus stricts (HbA1c ≪ 6 %) et ne plus tarder à instaurer une bithérapie (metformine + insulinosécréteur). En cas d’échec, le choix se fera entre une trithérapie (metformine + insulinosécréteur + glitazone) ou une insulinothérapie.
- Pour la pression artérielle, l’objectif à cibler reste 130/80 mmHg, quels que soient le type et le nombre d’anti-hypertenseurs, pour la plupart des diabétiques de type 2. Il est abaissé à 125/75 mmHg en cas de microalbuminurie > 300 mg/J, la préférence allant dans ce cas aux bloqueurs du système rénine-angiotensine (IEC ou sartans). La valeur du LDL-cholestérol à cibler est ≤ 1,0 ou 1,6 g/L selon le niveau de risque cardiovasculaire.
- Mais l’application des recommandations reste très insuffisante, tant pour la mise en œuvre du suivi clinique et biologique des patients que pour les choix thérapeutiques. Tous les acteurs de santé doivent désormais s’engager dans une démarche de diffusion plus efficace. L’éducation des patients est fondamentale. La mise en place de réseaux de soins pour ces patients nous semble constituer le meilleur outil pour atteindre les objectifs des recommandations.
New treatment strategies for type-2 diabetes? |
Key points |
- Earlier guidelines for type 2 diabetes (Afssaps 1999 and Anaes 2000) were based on the UK Prospective Diabetes Study, published in 1998.
- These guidelines recommended treatment according to HbA1c value (≪ 6.5%, between 6.5 and 8% and > 8%): an oral antidiabetic agent for levels > 6.5% despite diet and exercise; combined metformin + sulfonylurea) if HbA1c >8%; and insulin if the latter failed. Blood pressure goals were ≪ 130/80 mmHg, with the antihypertensives necessary to achieve it. The LDL-cholesterol target value was ≪ 1 g/L (for primary prevention in the case of high cardiovascular risk or for secondary prevention) or between 1.3 and 1.6 g/l (primary prevention in the absence of elevated risk).
- Another reading of the UK study, associated with the arrival of glitazones led to a revision of these objectives with a more aggressive treatment approach (“earlier and stronger”): screen patients for type 2 diabetes earlier, set stricter goals (HbA1c ≪ 6%), and promptly prescribe dual therapy (metformin + sulfonylurea). Should this fail, either glitazone should be added or insulin treatment begun.
- For most people with type 2 diabetes, the target blood pressure remains 130/80 mmHg, regardless of the type and number of antihypertensive agents necessary. The target drops to 125/75 mmHg for patients with > 300 mg/day microalbuminuria; in these cases, treatment with agents that block the renin-angiotensin system (ACE inhibitors or sartans) is recommended. The LDL cholesterol target value is 1.0 or 1.6 g/L, depending on the cardiovascular risk level.
- But these guidelines are applied insufficiently, especially in terms of clinical and laboratory follow-up of patients and choice of treatment. All health professionals must participate in the more effective diffusion and application of these guidelines. Patient education is fundamental. The establishment of care networks for these patients seems to us to be the best tool for meeting the objectives of these guidelines.
Plan
© 2005 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Vol 34 - N° 18
P. 1287-1292 - octobre 2005 Retour au numéro
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