Cardiologie - Nouvelles stratégies thérapeutiques dans l’hypertension artérielle - 01/03/08

Doi : PM-10-2005-34-18-0755-4982-101019-200508108

J. Blacher,
M. Baes,
A. Marchal,
W. Younes,
L. Legedz,
M. Safar

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Points essentiels

Le diagnostic de l’hypertension artérielle, posé par la mesure effectuée au cabinet médical, a été remis en cause dans plusieurs études. La survenue d’événements cardiovasculaires semble, en effet, davantage corrélée aux valeurs de mesures ambulatoires de la pression artérielle qu’à celles observées en consultation (effet “blouse blanche”, hypertension masquée).
Si les recommandations américaines, OMS, françaises et européennes divergent sur la molécule antihypertensive à choisir en première intention parmi les 7 classes disponibles, en revanche, le consensus est obtenu pour le choix en fonction du type d’hypertension. Quoi qu’il en soit, dans la majorité des essais thérapeutiques, le nombre de médicaments antihypertenseurs nécessaires est souvent > 2. Dorénavant, le traitement peut être débuté d’emblée par une bithérapie.
L’objectif tensionnel optimal est défini par le JNC VII selon la présence ou non d’un diabète ou d’une néphropathie associée. En cas d’hypertension artérielle non compliquée, l’objectif est de 140/90 mmHg. En cas de diabète ou de néphropathie, il est de 130/80 mmHg. Dans tous les cas, l’explication au patient des mesures hygiéno-diététiques associées est primordiale pour obtenir leur bonne observance.
La pression artérielle diastolique reste le paramètre le plus important avant 50 ans mais, au-delà, la systolique est plus pertinente. La pression aortique pourrait être plus étroitement liée au risque cardiovasculaire que la pression artérielle mesurée au niveau de l’artère brachiale.
Le concept de prise en charge globale modifie radicalement nos comportements : l’hypertendu est avant tout un patient à risque cardiovasculaire élevé et les thérapeutiques à considérer ne doivent pas se limiter aux médicaments antihypertenseurs, mais englober aussi le traitement des autres facteurs de risque cardiovasculaire (aspirine, statine, arrêt du tabac, etc.).

New treatment strategies for hypertension

Which guidelines and how to apply them

The diagnosis of hypertension by blood pressure measurements taken in the physician’s office has been called into question by several studies. The onset of cardiovascular events appears to correlate better with ambulatory blood pressure measurements than with those taken during consultation (either "white coat" or masked hypertension).
While the US, WHO, French and European guidelines diverge as to the specific antihypertensive drug among the seven classes available should be chosen for first-line treatment, there is a consensus for specific choices as a function of the type of hypertension. In any case, most treatment trials show that more than two antihypertensive drugs are often necessary. Treatment can thus begin with two drugs.
The optimal target blood pressure is defined by the US JNC7 according to whether the patient also has diabetes or a nephropathy. When hypertension is uncomplicated, the target level is 140/90 mmHg. In the case of diabetes or nephropathy, it is 130/80 mmHg. In all cases, diet and exercise changes are also necessary and it is essential that patients understand them if they are to comply with them.
Diastolic blood pressure remains the most important figure for those younger than 50 years, but afterwards, systolic pressure is more relevant. Aortic pressure may be more closely associated with cardiovascular risk than the blood pressure measured at the brachial artery.
The concept of comprehensive management is radically modifying our behavior : the hypertensive patient is now above all a patient at high cardiovascular risk and the treatments to consider must not be limited to antihypertensive drugs but must also include treatment of other cardiovascular risk factors (aspirin, statins, smoking cessation, etc.).