Une bonne maîtrise du processus de la prise en charge médicamenteuse passe notamment par une bonne connaissance des erreurs médicamenteuses (EM) et des évènements indésirables médicamenteux (EIM). En pratique, il est difficile d’atteindre l’exhaustivité de la déclaration des EM et EIM. L’objectif de cette étude est d’évaluer la complémentarité de trois outils de recueil des EM et EIM.

Les données d’utilisation de la fiche d’évènements indésirables institutionnelle, les carnets de retour d’expérience (REX) mis en place dans trois services et le cahier des anomalies de la pharmacie ont été analysés en 2011 et 2013 en fonction du nombre d’erreurs, de la nature du déclarant, des étapes en cause, des types d’erreurs, du degré de réalisation (potentiel ou avéré) et de la gravité des EIM.

Sur cette période, le nombre d’EM et EIM a augmenté, surtout dans les carnets REX. Le nombre de catégories de déclarants a également augmenté. Toutes les étapes du processus sont représentées par les supports. Le degré de réalisation des évènements correspond plus souvent à des évènements avérés pour les carnets REX. Les causes d’erreurs sont majoritairement liées au facteur humain.

Cette étude montre la complémentarité des outils de recueil pour une bonne connaissance des EM au sein de l’établissement et la nécessité d’une démarche de terrain auprès des services pour développer la culture positive de l’erreur et donc leur déclaration.

Good command of the drug use process calls, in particular, for excellent knowledge of Medication Error (ME) and Adverse Drug Events (ADEs). In practice, it is difficult to ensure that all ME and ADEs are reported.

The aim of this study was to assess three tools for reporting ME and ADEs: the institutional adverse event form, the feedback notepad initiated in three hospital departments and the pharmacy department's anomaly register. All three tools were compared between 2011 and 2013 by analyzing the number of errors, the category of the reporting person, the involved stages in the drug use process, the type of error, the status at time of discovery (potential to confirmed) and the gravity of the adverse drug event.

Over the study period, the greatest increase in the number of reported ME and ADEs was observed in the feedback notepads. The number of reporting person categories also increased. Via the three tools, all stages in the drug use process are represented. The status at time of discovery most often corresponded to confirmed events in feedback notepads. The majority of errors were of human origin.

This study demonstrates the complementarity of reporting tools in order to ensure excellent knowledge of adverse drug events within the healthcare facility, together with the necessity to increase awareness throughout hospital departments in order to develop a positive culture with regard to error, hence encouraging reporting.