Les anti-PD-1, tels que le pembrolizumab, ont un meilleur profil de tolérance que l’ipilimumab ; cependant ils ne sont pas dénués d’effets secondaires immunomédiés.

Un patient de 75ans, traité successivement par dacarbazine, ipilimumab (4 perfusions avec bonne tolérance), fotemustine puis carboplatine pour un mélanome multimétastatique, recevait en cinquième ligne un traitement par pembrolizumab (2mg/kg toutes les 3 semaines). Après la troisième perfusion, on notait une éruption prurigineuse du cuir chevelu d’extension progressive, imposant l’arrêt du traitement après la sixième perfusion, du fait de l’apparition de placards érythémateux papuleux très prurigineux prenant par endroits un aspect de lichen plan, sans atteinte muqueuse. L’analyse anatomopathologique mettait en évidence un infiltrat dermique inflammatoire comportant de nombreux éosinophiles. Le bilan biologique montrait la présence d’anticorps anti-substance intercellulaire (anti-SIC) au titre de 1/1000 avec IF indirecte positive sur vessie de singe. L’application de clobétasol s’avérait inefficace, nécessitant l’instauration d’une corticothérapie générale à 0,5mg/kg/j de prednisone. La dernière réévaluation réalisée 6 mois après l’interruption du pembrolizumab objectivait une réponse complète mais également la récidive de l’éruption avec un prurit de grade 3 suite à la décroissance des corticoïdes.

Une corrélation positive a été mise en évidence entre réponse tumorale et survenue de vitiligo sous immunothérapie, mais pas pour les autres types de toxicité cutanée. Chez ce patient, l’excellente réponse tumorale s’est accompagnée d’une éruption profuse, reflet d’une importante stimulation immunitaire. La physiopathologie des éruptions induites par le pembrolizumab est encore mal connue, mais étant donné le mécanisme d’action des anti-PD-1, l’induction d’une auto-immunité anti-peau pourrait en être à l’origine, comme l’illustre cette observation ainsi qu’un cas rapporté de pemphigoïde bulleuse apparue au cours d’un traitement par pembrolizumab. Cette éruption fait discuter le diagnostic de pemphigus paranéoplasique induit par le pembrolizumab du fait de l’aspect clinique de lichen plan associé à des caractéristiques histologiques observées dans la pemphigoïde pré-bulleuse et à un profil immunologique de pemphigus. L’immuno-modulation induite par les anti-PD-1 est prolongée, permettant l’obtention de réponses durables mais pouvant aussi être responsable de toxicités persistantes. Se pose donc la question de la gestion de cette éruption sévère, la corticothérapie générale n’étant pas une solution satisfaisante au long cours.

À notre connaissance, l’identification d’anticorps anti-SIC au cours d’une éruption sous immunothérapie n’a jamais été rapportée. L’analyse des profils clinico-biologique et donc des voies activées lors des toxidermies liées aux anti-PD-1 pourrait permettre une meilleure connaissance des mécanismes impliqués dans ces réactions et donc une meilleure prise en charge.