L’efficacité du pembrolizumab (P) est démontrée dans le mélanome métastatique, avec des effets secondaires de type auto-immun. Nous rapportons une observation de diabète fulminant (DF).

Une patiente de 44ans sans antécédent était traitée par P pour un mélanome métastatique en échec d’une première ligne de traitement par ipilimumab. Deux semaines après la deuxième injection, elle était admise pour vomissements, confusion et syndrome polyuro-polydipsique avec perte de poids brutale. Les examens biologiques révélaient une acidocétose diabétique (glycémie 50,45 mmoL/L, cétonurie 3+, pH : 7,25, HCO₃^– : 3 mEq/L) associée à une insuffisance rénale aiguë (clairance de la créatinine : 39mL/min/1,73m²) et à une hyperlipasémie. Le scanner abdominal éliminait une pancréatite. L’augmentation modérée de l’hémoglobine glyquée (HbA1c=6,85 %) et l’absence de réserve insulinique en réponse au test au glucagon conduisaient au diagnostic de DF. Les anticorps anti-GAD et anti-IA2 étaient négatifs, les fonctions hypophysaires et surrénaliennes normales. Un contrôle glycémique était obtenu sous insulinothérapie. Le P était réintroduit sans autre effet secondaire. Le bilan d’évaluation à 12 semaines montrait une franche régression des métastases.

Le DF est un sous-type rare de diabète de type 1, plus prévalent en Asie et caractérisé comme dans notre cas par :

–la survenue brutale d’une acidocétose ;

–une HbA_1c basse malgré un taux élevé de glucose sanguin ;

–l’absence d’insulinosécrétion après test au glucagon.

La maladie est considérée comme résultant de la destruction massive des cellules β du pancréas suite à une réaction immune viro-induite chez des patients génétiquement prédisposés. Chez notre patiente, nous n’avons trouvé aucun argument en faveur d’une infection virale, ni les haplotypes HLA associés au DF. Un lien avec l’administration du P est probable. Il a été démontré sur modèle murin que le blocage du PD-1 peut promouvoir le développement d’un diabète de type 1. Une diminution d’expression du PD-1 a également été rapportée dans les lymphocytes TCD4⁺ de patients avec diabète auto-immun de type 1. Enfin, un cas de diabète de type 1, différent du nôtre par la présence d’anticorps anti-GAD et d’une prédisposition HLA, vient d’être rapporté sous P. Chez notre patiente, le P a été administré rapidement après la fin du traitement par ipilimumab. La persistance des effets de ce dernier pourrait avoir conduit à un double blocage (anti-CTLA4+PD-1) qui induit d’avantage de réactions auto-immunes sévères.

Les anti-PD-1 sont à l’étude dans un grand nombre de cancers, la communauté médicale doit connaître cette complication rare mais pouvant menacer le pronostic vital.