La pneumocystose pulmonaire (PCP) est une infection opportuniste sévère qui peut être mortelle, due à un champignon : le Pneumocystis jirovecci (PJ). C’est une infection fréquente et bien connue chez les patients atteints du virus d’immunodéficience humaine (VIH). Alors que l’incidence de cette pathologie diminue dans cette population grâce à l’instauration de la prophylaxie primaire et au recours systématique aux antirétroviraux, son incidence augmente fortement chez d’autres patients immunodéprimés, notamment les patients d’onco-hématologie du fait de l’utilisation de traitements immunosuppresseurs. Le diagnostic se fait par une analyse microscopique car ce champignon ne se cultive pas, cependant, ces patients ont une quantité de PJ faible dans leur poumon et cet examen peut être pris à défaut. Une méthode moléculaire (la PCR) est donc utilisée pour ce diagnostic avec une meilleur sensibilité (97–100 %) et spécificité (90–94 %).

L’objectif de cette étude était d’évaluer la présentation et l’évolution clinique de deux groupes de patients : l’un avec un examen direct positif, et l’autre avec un examen direct négatif mais une PCR positive.

Entre 2003 et 2014 nous nous sommes intéressés aux patients suivis pour une pathologie onco-hématologique ayant développés au cours de leur prise en charge une pneumocystose. Nous avons recueilli les observations de 41 patients qui ont eu un diagnostic de PCP réalisé grâce à une PCR positive mais un direct négatif, et de 27 patients pour qui l’examen direct était positif.

Les deux groupes de patients étaient similaires, on notait que plus de 50 % des patients des deux groupes étaient en première ligne de traitement, avec un délais médian d’apparition de l’infection après le diagnostic de l’hémopathie de 4,7 mois pour le premier groupe versus 3,02 mois dans le second. La présentation clinique était plus sévère dans le groupe à examen direct positif, les patients présentaient plus de désaturation 88,9 % versus 56,1 % (p=0,007) et plus de dyspnée 88,9 % versus 65,9 % (p=0,045). Il n’y avait pas de différence significative au niveau de la biologie, l’imagerie, ou la présence de co-infection. Cependant, plus de patients du groupe « examen direct + » ont bénéficié d’un traitement par corticoïde : 74,1 % versus 48,8 % (p=0,047), et ils ont plus souvent dû être hospitalisés en réanimation : 59,3 % versus 24,4 % (p=0,005). Enfin, le délais de normalisation des paramètres cliniques (fièvre et saturation) étaient significativement plus long dans le groupe « direct + ».

Nos résultats suggèrent que la présentation clinique ainsi que l’évolution clinique des patients avec un examen direct positif sont plus sévères que les patients avec un examen direct négatif. Un résultat positif en PCR doit être interprété parallèlement à la présentation clinique et radiologique du patient et doit également prendre en compte le terrain du patient. La première implication clinique de notre étude est que chaque patient immunodéprimé qui présente une insuffisance respiratoire fébrile doit conduire le clinicien à rechercher une PCP et un traitement spécifique doit être instauré si la PCR est positive même si l’examen direct est négatif. La deuxième implication clinique est que la PCP doit être évoquée même si le patient est dans sa première ligne de traitement. Enfin, grâce à sa bonne valeur prédictive négative, la PCR a l’avantage d’exclure formellement la PCP quand l’examen direct est négatif si une PCP est fortement suspectée cliniquement.