Les complications infectieuses émaillent volontiers l’évolution d’une vascularite systémique, souvent du fait des traitements immunosuppresseurs. Rarement, l’infection constitue le mode de révélation de la vascularite systémique. Nous en rapportons une observation.

Une douleur pelvienne aiguë fébrile motive l’hospitalisation d’un patient de 66ans aux antécédents de néoplasie prostatique. À la défense abdominale s’associe un syndrome inflammatoire biologique. Le scanner abdomino-pelvien n’objective pas de suppuration profonde mais un épaississement modéré des anses iléales par probable ileus réflexe. Une relecture du scanner fait retenir un anévrysme iliaque primitif gauche méconnu, de 25mm de diamètre. La persistance de la fièvre et des douleurs, désormais ilio-lombaires gauches, motive une scintigraphie osseuse, en faveur d’une spondylodiscite L3–L4, confirmée en IRM. Les hémocultures sont positives à Staphylococcus aureus méticilline-sensible. L’échographie trans-œsophagienne écarte une endocardite. La porte d’entrée retenue est dentaire. Le TEP-scanner documente une artérite de la bifurcation iliaque, en regard de l’infection disco-vertébrale, et des deux artères sous-clavières. L’évolution clinique est favorable sous antibiothérapie adaptée. Toutefois, la persistance d’un syndrome inflammatoire biologique modéré et d’une fixation artérielle plurifocale au TEP-scanner font instaurer une corticothérapie à doses progressivement décroissantes. À 6 mois du début de la corticothérapie, le syndrome inflammatoire biologique et les fixations au TEP-scanner se sont amendés, chez un patient asymptomatique.

Si l’athérosclérose, les cathétérismes artériels, les affections néoplasiques, la chirurgie abdominale et l’immunodépression sont les facteurs prédisposants habituels d’une infection artérielle pariétale, l’altération intimale liée à la vascularite et ses conséquences sont rarement citées. Pourtant, la maladie de Horton multiplie par 2 le risque d’anévrysme aortique, plus fréquemment chez les hommes et les fumeurs. Ces modifications pariétales artérielles créent alors des conditions rhéologiques favorables à la greffe et la survie bactérienne au niveau du sac ou de la poche anévrysmale. En cas d’anévrysme infectieux des gros troncs, la fièvre manque dans plus de 50 % des cas et les douleurs dorsales, lombaires, abdominales ou pelviennes sont aspécifiques, volontiers confondantes et responsables de retard diagnostique. Les salmonelles, streptocoques et staphylocoques dominent l’écologie bactérienne des anévrysmes infectieux. Des germes plus rares : B. melitensis, C. coli et les mycobactéries sont plutôt l’apanage de l’immunodéprimé. La dissémination bactérienne à partir de ces anévrysmes est rare, les gîtes septiques représentant parfois le mode de révélation de l’artérite, à l’instar de notre observation. Moins de 2 % des anévrysmes se compliquent d’infection. L’évolution naturelle mène à l’abcédation et quelque fois l’érosion vertébrale adjacente. La létalité par rupture atteint 85 %.

L’association spondylite infectieuse et anévrysme mycotique, de physiopathologie incertaine, semble en faveur d’une dissémination osseuse à partir du foyer infectieux artériel. Le traitement médico-chirurgical de l’anévrysme est la règle, a fortiori si l’aorte est impliquée. La stérilisation du foyer par l’antibiothérapie seule, sus-décrite, reste exceptionnelle et la résection est souvent indispensable.

Les anomalies pariétales consécutives aux phénomènes inflammatoires des vascularites des gros troncs peuvent favoriser la greffe bactérienne, puis la dissémination septique locorégionale et à distance. Rarement, ce sont ces complications infectieuses qui révèlent la vascularite. Dans cette situation, la séquence chronologique antibiothérapie – traitement chirurgical de l’anévrysme si indiqué, puis corticothérapie est de mise. Le TEP-scanner peut représenter alors un examen utile pour évaluer l’efficacité de ces différents temps thérapeutiques.