L’histiocytose langerhansienne (HL) est une maladie rare caractérisée par l’infiltration d’un ou plusieurs organes par des cellules de Langerhans (os, peau, hypophyse, poumon…) [1Néel A., Artifoni M., Donadieu J., Lorillon G., Hamidou M., Tazi A. [Langerhans cell histiocytosis in adults] Rev Med Interne 2015 ;

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les liens entre HL et hémopathie sont complexes et la frontière entre HL et sarcome à cellules de Langerhans est parfois difficile à situer [2Christie L.J., Evans A.T., Bray S.E., Smith M.E.F., Kernohan N.M., Levison D.A., et al. Lesions resembling Langerhans cell histiocytosis in association with other lymphoproliferative disorders: a reactive or neoplastic phenomenon? Hum Pathol 2006 ;  37 (1) : 32-39 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Nous rapportons le cas d’une patiente présentant un lymphome malin non hodgkinien (LNH) B de bas grade et qui a développé un syndrome tumoral hépatosplénique et pulmonaire fébrile lié à une prolifération histiocytaire langerhansienne.

Une femme de 72ans, présentait un LNH B de bas grade diagnostiqué devant une thrombopénie à 95G et une hypogammaglobulinémie à 5g/L. L’immunophénotypage des lymphocytes retrouvait une lymphoprolifération B monoclonale, matutes 0. La translocation (14 ;18) n’a pu être recherchée. Après 3ans d’abstention-surveillance, elle présentait une fièvre prolongée associée à une hépato-splénomégalie multi-nodulaire, de multiples lésions pulmonaires, sans kystes. L’hémoglobine était à 9,5g/dL, les plaquettes à 250G/L, des leucocytes à 7,23G/L, dont lymphocytes à 3,2G/L. La CRP était à 92mg/L, les gammaglobulies à 3,6g/L. Le bilan hépatique était normal. En cytométrie, on retrouvait le clone B circulant connu, qui représentait 4 % des lymphocytes totaux. Le bilan infectieux était négatif et le myélogramme ne retrouvait pas d’hémophagocytose. Le TEP-scanner montrait des hyperfixations multiples (SUV maximale à 11,4). La biopsie hépatique montrait des lésions inflammatoires et la biopsie ostéomédullaire n’était pas contributive. Le traitement d’épreuve anti-tuberculeux était un échec et le TDM TAP de contrôle montrait une aggravation des lésions pulmonaires et hépatiques. Une deuxième biopsie hépatique et une biopsie de l’os iliaque réalisée sur une localisation hypermétabolique retrouvaient une prolifération histiocytaire CD68+, PS100+. La biopsie pulmonaire retrouvait aussi une infiltration massive par des histiocytes de type Langerhans, PS100+ CD1a+ langerin+, sans arguments formels pour un sarcome à cellules de Langerhans et sans marqueurs B (CD20, CD79b, PAX5). La recherche de mutations BRAF ou NRAS in situ était négative. Le diagnostic retenu était celui d’une HL atypique du fait de sa présentation clinique et du contexte de LNH B. La patiente était traitée par 4 cycles de cladribine 0,14mg/kg/j (pendant 5jours par cure) avec une bonne efficacité. L’étude des réarrangements du locus IgH sur les cellules lymphomateuses circulantes et sur la biopsie pulmonaire retrouvaient la même clonalité B, démontrant que la prolifération histiocytaire langerhansienne était dérivée du LNH B initial.

Au cours d’un lymphome, on peut observer une accumulation de cellules de Langerhans, qui peut être réactionnelle, polyclonale et disparaître lors du traitement [2Christie L.J., Evans A.T., Bray S.E., Smith M.E.F., Kernohan N.M., Levison D.A., et al. Lesions resembling Langerhans cell histiocytosis in association with other lymphoproliferative disorders: a reactive or neoplastic phenomenon? Hum Pathol 2006 ;  37 (1) : 32-39 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans d’autres cas, on peut observer, comme ici, une authentique maladie histiocytaire dérivée du clone lymphomateux. Chez l’adulte, la situation la moins rare est le développement d’un sarcome histiocytaire issu d’un lymphome folliculaire [3Feldman A.L., Arber D.A., Pittaluga S., Martinez A., Burke J.S., Raffeld M., et al. Clonally related follicular lymphomas and histiocytic/dendritic cell sarcomas: evidence for transdifferentiation of the follicular lymphoma clone Blood 2008 ;  111 (12) : 5433-5439 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces observations exceptionnelles témoignent soit d’une trans-différenciation des cellules, soit du développement de deux néoplasies à partir d’un même précurseur. Il n’y a pas de critères anatomo-pathologiques stricts pour différencier HL et sarcome à cellules de Langerhans. La présence d’atypies cellulaire et un index de prolifération élevé sont suspects mais c’est parfois l’agressivité clinique qui emporte la conviction. Dans notre observation, c’est le contexte de LNH B et la présentation clinique très inhabituelle pour une HL classique qui a fait rechercher et démontrer la parenté entre les deux entités. Le traitement de l’HL de l’adulte n’est pas codifié. Le traitement de référence est l’association de corticoïdes et de vinblastine. Les formes réfractaires justifient parfois le recours à la cladribine, dont la toxicité immédiate et les risques théoriques à long terme sont plus élevés. Dans notre observation, la cladribine a permis une rémission complète de la maladie.

À notre connaissance ? l’efficacité de la cladribine dans ce type d’histiocytose dérivée d’un LNH n’a jamais été rapportée.