Le purpura thrombopénique immunologique (PTI) est une pathologie auto-immune dont le facteur déclenchant reste mal identifié. Le bilan étiologique va rechercher chez l’adulte une connectivite, une dysthyroïdie, une infection virale aiguë ou chronique. Une origine médicamenteuse est possible. Les nouvelles immunothérapies en cancérologie bloquant l’axe PD1-PDL1 permettent indiscutablement d’améliorer la survie. Les principaux effets secondaires sont des manifestations dysimmunitaires : rash, dysthyroïdies, vitiligo. Nous rapportons le premier cas de PTI associé à l’anticorps monoclonal anti-PD1 pembrolizumab.

Un patient de 34ans, sans autre antécédent qu’un syndrome dépressif, présentait en mars 2011 un mélanome de stade IV (métastases osseuses, surrénaliennes, spléniques, ganglionnaires inguinales). La maladie tumorale, révélée par une adénomégalie inguinale, résultait d’une transformation maligne d’un nævus géant scrotal congénital. Le patient a été traité successivement par dacarbazine, vémurafénib, puis par l’association ipilimumab–radiothérapie localisée. En raison d’une progression lors de cette dernière ligne, un traitement par pembrolizumab (anti-PD1) était initié à la dose de 2mg/kg par voie intraveineuse, pour des cycles de 21jours. Vingt jours après la première injection de pembrolizumab, le patient présentait un syndrome hémorragique cutanéo-muqueux et urinaire avec une thrombopénie sévère (0G/L), compliqués d’une déglobulisation de 2g/dL. Le bilan étiologique ne retrouvait pas d’argument pour un sepsis, pour une CIVD ou une micro-angiopathie thrombotique. Le myélogramme affirmait l’origine périphérique de la thrombopénie, sans envahissement métastatique ni myélodysplasie. Il n’y avait pas de dysthyroïdie. Les anticorps anti-nucléaires, anti-phospholipides et le bilan infectieux étaient négatifs. Une transfusion immédiate de plaquettes était inefficace. Le traitement par pembrolizumab était suspendu. Le diagnostic de purpura thrombopénique immunologique était retenu. Le patient était traité par trois bolus intraveineux d’un gramme de méthylprednisolone, et deux injections d’immunoglobulines polyvalentes (IgIV) à 1g/kg à 48h d’intervalle, permettant une remontée rapide des plaquettes et un contrôle du syndrome hémorragique. Un relais par corticothérapie orale à 1mg/kg/j a été pris pendant 4semaines, suivi d’une décroissance progressive sur un mois, sans rechute par la suite.

Des cytopénies ont été rarement décrites dans les essais de phase 1 à 3 des anticorps anti-PD1 (nivolumab et pembrolizumab), et sans précision sur le mécanisme sous-jacent. Dans le cas présent, la normalité de la NFS avant la mise sous traitement, la relation temporelle entre l’administration du pembrolizumab et la thrombopénie plaident en faveur de l’imputabilité du pembrolizumab. La thrombopénie périphérique, la négativité du bilan étiologique, la cortico-sensibilité et la fréquence des manifestations auto-immunes sous anti-PD1, conduisent à porter un diagnostic de PTI.

Nous rapportons ici le 1^er cas de PTI relié à un traitement anti-PD1, dont l’évolution était favorable après corticothérapie et immunoglobulines intraveineuses. Le spectre des effets secondaire auto-immuns des nouvelles immunothérapies anti-PD1 peut être élargi aux thrombopénies auto-immunes.