Aspergillus fumigatus est un champignon ubiquitaire, saprophyte qui contamine l’homme au niveau des voies respiratoires. Il n’est généralement responsable d’infection que lorsque les défenses immunitaires sont compromises. L’aspergillose de la base du crâne est une manifestation rare et très sévère de l’aspergillose invasive, atteignant généralement des patients immunodéprimés, pour lesquels un traitement anti-fungique précoce est nécessaire. Les spores d’Aspergillus pénètrent généralement l’organisme par inhalation et l’atteinte de la base du crâne peut se faire par contiguïté ou par dissémination hématogène.

Notre patient est adressé pour altération de l’état général. Il présente comme principaux antécédents : pacemaker, HTA, AVC ischémique sans séquelle, hyperparathyroïdie primaire avec adénome parathyroïdien opéré, ostéoarthrite de la symphyse pubienne. Il décrit depuis quelques jours une asthénie et une fièvre. On note depuis quelques semaines la présence d’une dysphonie (atteinte du X ?), d’une dysphagie et d’une sensation d’oreille bouchée à droite. Nous constatons des fausses routes lors de l’hospitalisation et une paralysie à droite du XII, du IX, sans atteinte du XI. Dans ce contexte, un scanner crânien montre une collection hypodense prenant le contraste à sa périphérie de 11×12mm au niveau de la paroi postérieure droite du nasopharynx, avec un processus tissulaire s’étendant en arrière de la partie droite du clivus avec une lyse corticale en regard, un comblement du sinus sphénoïdal, une ostéite de la base du crâne. Le canal du nerf hypoglosse droit et le foramen jugulaire (lieu de passage du IX, X, XI) sont envahis. Le patient est alors hospitalisé en ORL pour biopsie du cavum et sphénoïdectomie : la biopsie du cavum retrouve des remaniements nécrotiques et inflammatoires aigus avec présence de filaments mycéliens. Les examens mycologiques confirment la présence d’A. fumigatus (antigène et culture positive) et l’antigénémie aspergillaire est positive dans le sang (Ag Asp : 0,944). La ponction lombaire réalisée par la suite ne montre pas d’argument pour une inflammation du LCR, par contre, l’antigénémie aspergillaire est également positive dans le LCR (2,335). Nous concluons donc à une aspergillose sphénoïdale droite avec extension à la base du crâne. Un traitement par voriconazole est débuté et le patient bénéficie également d’un nettoyage chirurgical du sinus sphénoïdal. Le scanner cérébral de contrôle montrant une extension des lésions, le traitement anti-fongique est majoré avec ajout de caspofungine, avec une amélioration dans les suites. La caspofungine est arrêtée dans un second temps du fait de la négativation de l’antigénémie aspergillaire (à trois mois de traitement) et amélioration sur les imageries de contrôle. Le voriconazole a été poursuivi durant un an. Les troubles neurologiques liés à l’atteinte des paires crâniennes récupèrent progressivement et complètement en dehors d’une discrète dysphagie.

Généralement, cette atteinte survient chez des patients immunodéprimés. Les comorbidités rapportées sont : neutropénie, hémopathie maligne, transplantation d’organes solides, maladie auto-immune nécessitant une corticothérapie. L’âge avancé, l’existence d’un cancer ou d’un traitement immunosuppresseur semblent favoriser le développement d’une atteinte mycotique. Notre patient n’avait aucun facteur de risque ou de cormobidités hormis son âge. Le bilan à la recherche d’une immunodépression sous-jacente est resté négatif dans le cas présent (pas de lymphopénie, pas d’hypogammaglobulinémie, analyse fonctionnelle des PNN également négative, pas de diabète ni de corticothérapie). Le meilleur examen d’imagerie pour le diagnostic d’ostéite de la base du crâne reste l’IRM cérébrale. Cet examen n’a pas être réalisé chez notre patient devant ses antécédents (pacemaker). Le traitement comprend deux volets : un traitement chirurgical et médical (anti-fongique). L’anti-fongique de premier choix reste le voriconazole qui pénètre bien la barrière hémato-encéphalique (le posaconazole reste traitement de sauvetage). La durée de l’antibiothérapie n’est pas codifiée. Les patients ayant eu une prise en charge chirurgicale associée semblent avoir un meilleur pronostic, même si le pronostic de telles affections est sévère.

L’hypothèse d’un cancer du cavum associé ayant favorisé l’infection à Aspergillus a été évoquée, mais non confirmée par les biopsies. La bonne évolution clinique et radiologique sous anti-fongique est en faveur d’une atteinte isolée à Aspergillus. Notre observation est originale par la survenue d’une forme invasive rare d’aspergillose chez un patient a priori immunocompétent, et par l’évolution favorable avec régression complète de l’atteinte des paires crâniennes.