Le syndrome de Fanconi est une complication classique des gammapathies monoclonales où les chaînes légères forment des cristaux dans les cellules tubulaires proximales.

Un homme de 77ans est hospitalisé pour exploration d’une insuffisance rénale chronique (créatininémie de 150μmol/l et clairance à 51mL/min/1,73m² en MDRD), une protéinurie à 1,2g/jour sans hématurie. Il présentait des douleurs des membres inférieurs en rapport avec une neuropathie périphérique. Une MGUS IgG kappa a été diagnostiquée, définie par un taux plasmatique kappa à 470 et lambda à 18mg/L (ratio à 26) avec 4 % de plasmocytes au myélogramme. La protéinurie était d’origine tubulaire, constituée surtout de chaînes légères kappa monoclonales. Cette MGUS ou MGRS s’accompagnait d’un tableau de tubulopathie proximale avec hypophosphatémie à 0,62mmol/L, un Tm du phosphate bas, une hypouricémie à 110mmol/L avec hyperuricurie, une glycosurie normoglycémique, une légère acidose métabolique mais une kaliémie normale. La biopsie rénale montrait d’importantes lésions de nécrose tubulaire aiguë avec des cellules épithéliales tubulaires dystrophiques, arrondies, faiblement colorées par le trichrome, desquamant dans la lumière tubulaire. Il n’y avait pas de cristaux intra-épithéliaux, ni de dépôts amyloïdes sur la coloration Rouge Congo ni de dépôt visible de chaînes légères en immunofluorescence. En microscopie électronique, les lysosomes des cellules épithéliales tubulaires proximales contenaient des fibres très longues, elles-mêmes constituées d’une demi-douzaine de microfibrilles réalisant des faisceaux plus ou moins parallèles avec en immunogold une monotypie kappa de ces fibrilles. Cette chaîne légère, après séquençage, appartient à la famille Vκ1-33. Une chimiothérapie associant melphalan et dexaméthasone a été administrée sans réponse significative avec une seconde ligne par revlimid et dexaméthasone interrompue après une cure en raison d’une toxicité cutanée. La fonction rénale est restée stable ainsi que les stigmates de tubulopathie proximale.

Les dépôts monotypiques intra-tubulaires peuvent donc prendre de multiples formes et leur diagnostic précis nécessite la microscopie électronique. Le pronostic rénal est incertain.