Instabilité médiale de la cheville - 03/11/09
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De toute évidence, les ligaments médiaux de la cheville sont plus souvent atteints qu’on n’a pu la penser [6, 10]. Les traumatismes typiques responsables de lésions du compartiment ligamentaire médial de la cheville sont :
• | la descente rapide des escaliers ; |
• | la réception sur un terrain accidenté ; |
• | les mouvements de danse, alors que le poids du corps est simultanément entraîné dans un mouvement de rotation dans le sens opposé à l’appui. |
La présence d’un traumatisme en pronation ou éversion est un élément de l’anamnèse, c’est-à-dire une rotation externe du pied, alors que le tibia et le reste du corps sont entraînés dans un mouvement de rotation interne. Un excès de rotation externe peut provoquer une lésion des ligaments tibiofibulaires et de la membrane interosseuse au niveau de la syndesmose. Le faisceau antérieur du ligament deltoïde peut également être atteint lors de rotations externes importantes [16].
Cependant, dans la pratique quotidienne, les patients retiennent volontiers le nombre d’entorses qu’ils ont eues à leur cheville mais sont incapables d’illustrer clairement le type de mécanisme lésionnel [6]. La rupture complète du ligament deltoïde est parfois retrouvée associée à des fractures de la malléole fibulaire [8] ou dans certaines fractures bimalléolaires [8]. On peut dépister une insuffisance chronique du ligament deltoïde dans de nombreuses situations comme les pathologies du tendon tibial postérieur, les traumatismes ou les accidents de sport entraînant des lésions de ce ligament, ou encore la valgisation du talus chez des patients qui ont été opérés d’une double arthrodèse ou d’une prothèse totale de cheville.
Un sujet de controverse demeure d’actualité, l’incompétence du tendon du tibial postérieur et l’instabilité complète ligamentaire médiale restent-elles deux pathologies dissociées ? Bien que probable, on ne sait toujours pas quantifier l’effet d’une instabilité médiale de la cheville sur la perte de fonction du tendon tibial postérieur à long terme, allant de l’élongation progressive jusqu’à la rupture [15].
En cas de lésion aiguë, on recommande en général une reconstruction chirurgicale [6]. Pour une lésion chronique, une instabilité persistante, malgré un traitement conservateur, nécessite une reconstruction chirurgicale. La réparation du ligament médial est le point clé du traitement chirurgical [10]. En cas de déformation en valgus et en pronation, ou s’il existe une tendinopathie associée du tibial postérieur, il est recommandé de pratiquer concomitamment une ostéotomie d’allongement du calcanéus afin de protéger la réparation ligamentaire des contraintes [9, 11]. Dans la situation où le ligament deltoïde profond est irréparable, il est recommandé de pratiquer une arthrodèse de cheville.
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