La précarité étant un frein dans la gestion d’une maladie chronique, la rétribution à la performance, mise en place par la convention médicale entre la CPAM et le médecin généraliste, pourrait aggraver les inégalités sociales de santé.

Nous avons inclus de façon prospective en hôpital de jour les patients avec un diabète depuis plus d’un an suivis par leur médecin traitant contactés par téléphone. Les paramètres de la convention médicale pour le suivi du diabète ont permis de créer deux variables binaires de prise en charge optimale (PC1 et PC2) en cas d’atteinte des objectifs : nombre de dosage d’HbA1c ≥ 3/an, HbA1c en ville <7,5 %, taux de LDLc en ville <1,3g/L, rétinographie ou fond d’oeil au cours des 2 dernières années, traitement par statine ou antiagrégant plaquettaire (inclus dans PC1) puis la vaccination anti-grippale et une tension artérielle ≤140/90mmHg (PC2). Le score EPICES (score de précarité) était calculé à partir du questionnaire à 11 items.

Parmi 199 patients éligibles, 162 ont été inclus, dont 61 % étaient précaires. Il n’existe pas de différence entre les deux groupes pour la plupart des indicateurs. Par contre, un dosage de l’HbA1c ≥3/an et une prise en charge optimale PC1 sont moins souvent atteints dans le groupe précaire que non précaire (45,5 vs 73,0 % et 7,1 vs 17,5 %), même après ajustement en fonction de l’âge, du sexe et de la durée du diabète. En considérant également la vaccination et le contrôle tensionnel (PC2), la différence disparait.

Les résultats par items sont plutôt rassurants sur la qualité de la prise en charge. Cependant pour atteindre tous les objectifs fixés par la convention médicale, la précarité est un frein minime, mais significatif. L’impact financier pour un médecin traitant sera néanmoins négligeable.