Cancer de la prostate. Traitement - 01/01/04
A. Valeri : (Professeur des Universités, praticien hospitalier)
Service d'urologie, Centre hospitalier universitaire de Brest, hôpital de la Cavale Blanche, boulevard Tanguy-Prigent, 29609 Brest cedex France
Service d'urologie, Centre hospitalier universitaire de Nancy, hôpitaux de Brabois, rue du Morvan, 54000 Vandoeuvre-lès-Nancy France
Service d'urologie, Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris France
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Résumé |
La découverte puis l'utilisation de l'antigène spécifique de la prostate (PSA), permettant le diagnostic à un stade précoce, ont transformé le visage du cancer de la prostate. Avant l'ère du PSA il s'agissait principalement d'une maladie de l'homme âgé, découverte à un stade tardif et incurable, et dont l'évolution fatale était différée par le sevrage androgénique, pierre angulaire du traitement. Depuis le début des années 1990, le cancer de la prostate est devenu majoritairement une maladie de l'homme de la soixantaine, de stade plus précoce au diagnostic et curable par les traitements actuels dès lors qu'il n'existe pas de dissémination extraprostatique. Le traitement du cancer à un stade précoce a bénéficié d'améliorations techniques importantes, tant pour la chirurgie que pour la radiothérapie (irradiation conformationnelle, curiethérapie), en visant à concilier l'efficacité sur la survie et la réduction des effets secondaires potentiels, préjudiciables à la qualité de vie. Une meilleure définition des caractéristiques évolutives des tumeurs en fonction de multiples paramètres (stade clinique, PSA, différenciation tumorale) permet de déterminer, dans cette maladie très hétérogène, des sous-groupes de tumeurs de pronostics différents, permettant de porter des indications thérapeutiques avec précision. L'évaluation de l'espérance de vie de l'homme atteint (inférieure ou supérieure à 10 ans) est le deuxième paramètre essentiel pour porter l'indication d'un traitement à visée curative ou non en cas de tumeur localisée. Schématiquement avant 75 ans un traitement à visée curative est justifié, alors qu'après cet âge une surveillance est logique dans un premier temps, l'hormonothérapie étant indiquée ultérieurement en cas d'apparition de symptômes de progression de la maladie (symptômes urinaires, atteinte osseuse). À un stade plus tardif, lorsqu'il existe un cancer localement avancé ou métastatique la place de l'hormonothérapie par sevrage androgénique est prépondérante. En effet l'hormonosensibilité est une caractéristique du cancer de la prostate, découverte il y a plus de 50 ans par Charles Huggins, honoré par le prix Nobel. Ce traitement hormonal est palliatif car son efficacité est transitoire (apparition inéluctable d'une hormonorésistance dans un délai variable), mais constitue une arme thérapeutique essentielle dont l'efficacité a été démontrée. Les modalités de l'hormonothérapie ont évolué progressivement, avec la disparition de l'oestrogénothérapie et le recul de la castration chirurgicale, remplacés par les analogues de la luteinizing hormone-releasing hormone (LH-RH) et/ou les antiandrogènes. De nombreux travaux ont permis de rationaliser les modalités de prescription (date de début du traitement ou encore intérêt du blocage androgénique combiné par exemple), mais des incertitudes demeurent, telles que l'intérêt d'un traitement intermittent ou encore d'une hormonothérapie à un stade plus précoce en association au traitement de la tumeur primitive (hormonothérapie adjuvante). Enfin, lors de l'échappement hormonal, dont les mécanismes moléculaires restent obscurs, aucune thérapeutique n'a encore montré de réelle efficacité pour allonger la survie et le traitement reste palliatif et symptomatique. En attendant des progrès dans la compréhension de l'étiologie du cancer de la prostate, autorisant une véritable prévention, le diagnostic précoce à un stade curable, grâce au dosage du PSA, reste actuellement le seul moyen de réduire la mortalité.
Mots-clés : Cancer de la prostate, Prostatectomie radicale, Radiothérapie, Hormonothérapie
Plan
- Voie excrétrice supérieure : physiologie, physiopathologie des obstructions et explorations fonctionnelles
- L. Le Normand
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