L’antibiothérapie probabiliste est un enjeu clinique important dans le domaine des infections de prothèse articulaire (IPA), d’autant que le diagnostic microbiologique est incomplet ou non disponible en préopératoire. L’association vancomycine et pipéracilline/tazobactam est souvent utilisée dans les infections aiguës comme chroniques, alors que les infections à Gram négatifs sont probablement rares dans les formes tardives, du fait de leur moindre capacité à produire du biofilm et/ou à s’internaliser dans les cellules de l’hôte. De plus, cette association d’antibiotiques a probablement un fort impact écologique et demeure néphrotoxique. La connaissance de l’épidémiologie microbienne en fonction du délai de survenue de l’IPA est donc essentielle dans le choix des stratégies thérapeutiques.

L’ensemble des malades pris en charge pour une IPA dans un CRIOAc entre 2011 et 2016 ont été inclus dans une cohorte prospective. Les données microbiologiques au moment du diagnostic ont été recueillies, et comparées en fonction du délai de survenue de l’infection.

Cinq cent soixante-dix épisodes d’IPA ont été inclus (285 hommes, 50,0 % ; âge médian, 70,3 [IQR 59,8–78,8] ans), survenant 25,4 (IQR 3,6–178,8) semaines après la pose d’une prothèse principalement de hanche (n=287 ; 50,4 %) ou de genou (n=255 ; 44,7 %), correspondant à une prothèse de révision chez 222 patients (40,9 %). Les prélèvements ostéo-articulaires réalisés lors de la prise en charge chirurgicale initiale retrouvaient 165 S. aureus (28,9 %) dont 26 (16,1 %) méti-R, 163 staphylocoques à coagulase négative (SCN, 28,6 %) dont 80 (58,4 %) méti-R, 80 (14,0 %) entérobactéries, 74 (13,0 %) streptocoques et 85 (14,9 %) anaérobies dont 60 (10,5 %) Propionibacterium spp. L’infection était plurimicrobienne chez 103 (18,1 %) patients, et non documentée dans 57 (10,1 %) cas. Deux cent quarante-six (43,2 %) épisodes était des IPA tardives, survenant plus d’un an après la pose. En excluant les 16 formes hématogènes documentées, et en comparaison aux IPA survenant moins d’un an après la pose, les entérobactéries (n=8 ; 3,5 % ; p<10-4) et les bacilles Gram négatif non fermentant (n=3 ; 1,3 % ; p=0,047) dont Pseudomonas spp (n=1 [0,4 %] ; p=0,0106) étaient largement moins représentés, menant à la nécessité théorique d’une béta-lactamine à large spectre chez seulement 10 (4,3 %) patients. Par ailleurs, on notait autant d’anaérobies totaux (n=42 [18,3 %] ; p=0,1203), mais plus de Propionibacterium (n=33 [14,3 %] ; p=0,0269).

La faible prévalence des BGN dans les IPA postopératoires tardives pose la question de la nécessité d’une béta-lactamine à large spectre dans le traitement probabiliste, notamment lorsqu’un changement en 2 temps est prévu. Une association de vancomycine et de clindamycine pourrait être proposée dans cette situation.