L’identitovigilance est un « système de surveillance et de gestion des risques et erreurs liés à l’identification des patients ». Tous les ans, ces risques produisent des incidents plus ou moins graves, dans tous les établissements de santé. Cette vigilance concerne tous les acteurs à toutes les étapes de prise en charge des patients. Garantir la sécurité des soins, premièrement c’est ‘bien identifier le patient’. En transfusion, ces problèmes d’identification peuvent avoir de graves conséquences. Régulièrement, des problèmes d’identité émergent, détectés par le personnel EFS ou de l’établissement de santé. Nous avons analysé une situation ou plusieurs faiblesses autour de l’identité ont été mises en évidence, entraînant une collision de dossier : un patient vient pour une intervention programmée en chirurgie. Les étiquettes d’hospitalisation sont faites à l’avance en pré admission et transmises au service de soin. L’identité sélectionnée par l’agent administratif est celle d’un homonyme. À l’arrivée du patient, une vérification rapide de l’identité est faite. Étiquette avec même nom, même prénom mais une DDN différente. Le bilan d’entrée est fait avec un groupage et une RAI. L’erreur est détectée. De nouvelles étiquettes sont faites avec la bonne identité. Les examens sont re-étiquetés et envoyés. L’EFS reçoit la demande d’examen avec la bonne identité. Le service leur envoi par fax, un changement d’identité. L’homonyme était connu et l’EFS a donc fusionné les 2 dossiers. L’analyse du groupage par l’EFS, a mis en évidence la discordance, il y avait bien 2 patients différents. Le service voulait signaler une erreur d’identité entre deux patients homonymes. L’utilisation du document changement d’identité aurait pu entraîner une erreur grave de délivrance de PSL. Des actions correctrices ont été mises en place depuis : un bracelet d’identification à l’arrivée des patients dans le service.