En France entre 2010 et 2012, l’erreur d’identification du patient était en cause dans 33 % des incidents graves de la chaîne transfusionnelle. Dans le cadre de la semaine de la sécurité des patients de 2015, l’objectif du travail était d’évaluer les bonnes pratiques des soignants et de sensibiliser les professionnels de santé du centre hospitalier du Quesnoy à l’importance de la vérification de l’identification du patient.

Aménagement d’une chambre d’une unité de soins de l’établissement en chambre des erreurs. Un mannequin, utilisé comme patient, devait recevoir une transfusion de concentrés globulaires. Tous les soignants étaient conviés à visiter la chambre des erreurs et avaient pour mission, après exposition du cas clinique de retrouver des erreurs en lien avec l’identitovigilance : bracelet d’identification étiqueté avec un homonyme (erreur 1), erreur d’orthographe sur le nom du document de groupage (erreur 2) et pré-étiquetage des tubes pour un bilan sanguin (erreur 3). Chaque soignant restituait ses réponses sur papier libre et l’analyse des résultats était ensuite établie par l’infirmière coordonnatrice des vigilances, une communication ultérieure des résultats avait lieu dans chaque unité. L’analyse des résultats excluait les soignants non qualifiés (exemple : agents de service hospitalier) pour retrouver les trois erreurs.

Participation de 40 professionnels de santé dont 21 personnes qualifiées. L’erreur 1 a été retrouvée par 10 personnes, soit 47,6 %, l’erreur 2 a été décelée par 5 personnes, soit 23,8 %, enfin l’erreur 3 a été trouvée par 3 personnes, soit 14 %. Seul un agent a trouvé les trois erreurs.

Assurer la fiabilité de l’identification du patient et des documents le concernant est donc un point essentiel. Des actions de sensibilisation sur les bonnes pratiques de vérification de l’identité du patient sont menées afin d’optimiser la sécurité et la qualité de la prise en charge du patient.