En 2015, l’unité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance (USTH) du CHU de Bordeaux a recensé et analysé 12 transfusions inappropriées : 6 transfusions de produits périmés, 4 transfusions destinées à un autre patient, une transfusion ne répondant pas aux qualifications prescrites et une transfusion par excès sur un résultat d’Hb erroné (Hémocue^©). En 2013 et 2014, la prévalence était moindre, avec respectivement 5 et 8 transfusions inappropriées. La recrudescence de ces évènements, couplée à la note de l’ANSM du 22 mai 2015 relative à 3 cas de transfusions ABO incompatibles, a conduit l’USTH à dresser un bilan des analyses de ces dysfonctionnements. Les défaillances sont principalement : des erreurs dans la gestion de l’identité patient (4), des défaillances des procédures de contrôle pré-tranfusionnels (5), des prescriptions inadaptées [non fractionnées (4) ou sur un résultat d’Hémocue erroné (1) et des anomalies lors de la délivrance (4)]. Les causes profondes sont principalement la perte de la notion de risque (soin quotidien) et des défauts d’organisation et de communication, associées à divers facteurs favorisants : interruptions/partages de tâches, défauts d’ergonomie, homonymie, surcharge de travail, transfert de patient… L’urgence clinique n’a été un facteur favorisant que dans 2 cas. Les leçons à tirer sont :

– la nécessité de rappeler les fondamentaux et l’importance des vérifications ultimes en pointant les risques du processus transfusionnel (multiples intervenants, facteurs humains…) ;

– la vérification des concordances d’identité est une vulnérabilité majeure du processus ;

– la délivrance fractionnée est à privilégier autant que possible ;

– le respect des bonnes pratiques d’utilisation de l’Hémocue^© conditionne sa place dans la décision transfusionnelle.

Ce bilan a fait l’objet d’une sensibilisation des IDE référents en hémovigilance et a été présenté lors de la XX^e Journée régionale de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance.