Les lésions de la branche profonde motrice du nerf ulnaire à la sortie du Guyon passent souvent inaperçues pour deux raisons - son anatomie est mal connue car son abord chirurgical est exceptionnel et sa symptomatologie purement motrice difficile à évaluer dans le cadre de l’urgence. Faut-il explorer de manière extensive une plaie punctiforme de la main et quelle est la meilleure voie d’abord ? Nous rapportons le cas d’un patient de 50ans qui présente une plaie punctiforme axiale par épée dont le point d’entrée est la troisième commissure. Il se plaint de dysesthésies dans le territoire du nerf collatéral radial du majeur. La plaie est parée au bloc opératoire et le nerf collatéral du majeur est réparé sous microscope. Les suites sont simples mais lors d’une visite de contrôle le patient déclare une certaine maladresse et l’examen clinique constate une amyotrophie de l’adducteur ainsi qu’un signe de Froment. Le croisement de l’index et du majeur est impossible. Le diagnostic de section de la branche motrice du nerf ulnaire est expliqué au patient et la réparation est effectuée par voie palmaire avec des difficultés pour identifier la lésion et réaliser la suture en profondeur. Atkins et al. en 2009 précise l’anatomie de la branche motrice à la sortie du Guyon et sa distribution à propos de 10 dissections cadavériques. Ils désignent 20 branches, pour les muscles hypothénariens, pour les lombricaux médiaux, les interosseux, l’adducteur du pouce, toutes les articulations carpo-métacarpiennes et les métacarpophalangiennes du 4^e et 5^e rayon, l’opposant du pouce dans 40 % des cas et le court fléchisseur dans 20 %.

Afin de mener à bien leurs dissections ils sacrifient l’arcade palmaire profonde après avoir écarté les fléchisseurs et suivent le nerf contre les interosseux palmaires sous leur fascia jusqu’à passer entre les deux chefs de l’adducteur. Après section partielle des deux faisceaux, oblique et transverse, 4 branches principales sont individualisées avant de se ramifier vers les muscles et les articulations. Watkins et al. en 2011 préfère choisir pour une plaie transfixiante de réparer la branche motrice par voie dorsale avec ostéotomie de la base du 2^e métacarpien obtenant ainsi une exposition parfaite de la lésion.

Notre cas illustre la difficulté diagnostique des lésions de la branche motrice du nerf ulnaire en urgence et après un rappel clinique et anatomique de ce carrefour vasculo-tendino-nerveux nous permet de discuter les différentes voies d’abord chirurgical.